吕少诚，史宪杰，梁雨荣，何 蕾，陈明易，王宏光，李会星，史海达

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

临床研究论著

肝门部胆管癌术后伤口感染的相关危险因素分析

吕少诚，史宪杰，梁雨荣，何 蕾，陈明易，王宏光，李会星，史海达

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

目的探讨肝门部胆管癌手术患者术后发生伤口感染的相关危险因素，以指导临床治疗。方法回顾性分析本院2010年1月- 2014年12月连续595例行外科手术治疗的肝门部胆管癌患者的临床资料。将患者按照术后是否发生伤口感染分为感染组(45例)和对照组(550例)，对两组患者的一般资料、术中情况、术后并发症和伤口感染相关危险因素进行分析。结果所有患者均顺利完成手术，伤口感染45例，感染率7.6%，无因伤口感染死亡患者。多因素分析结果显示，患者的体质量指数、手术时间、胆汁培养阳性和术后胆瘘是术后伤口感染的独立危险因素(P＜0.05)。结论肝门部胆管癌患者术前营养状态和术后胆瘘是术后伤口感染的主要危险因素。

肝门部胆管癌；伤口感染；危险因素；并发症

伤口感染是每例外科手术都将面对的问题。随着无菌技术的发展和抗生素的应用，术后伤口感染发生率已大大降低，然而对于胆道外科患者而言，其发生率一直很高[1-2]。伤口感染一旦发生，会给患者带来极大的身心痛苦，同时也会延长患者的住院时间，带来医疗资源的浪费。肝门部胆管癌作为胆道外科中最为复杂和困难的手术操作，其术后伤口感染发生率为10% ～ 30%[3-4]。对此，本文拟通过对本院行外科手术治疗的595例肝门部胆管癌患者临床资料的分析，探讨影响其术后伤口感染的危险因素，以指导临床治疗。

资料和方法

1 资料 本研究共纳入我院2010年1月- 2014年12月肝胆外科行手术治疗(包括根治性切除手术和姑息性手术)的连续肝门部胆管癌患者595例。其中男性373例，女性222例，男∶女之比为1.7∶1。年龄20 ～ 81(56.5±11.1)岁。患者的总体营养状态偏差，血清白蛋白平均水平为33.9 g/L，体质量指数(body mass index，BMI)平均为20.9。63.0%(375/595)为黄疸出现后前来就诊，28.9%(172/595)为腹痛前来就诊。在肿瘤的Bismuth分型中，Ⅰ型占7.9%(47/595)，Ⅱ型占15.8%(94/595)，Ⅲ型占59.8%(356/595)，Ⅳ型占16.5%(98/595)。43.0%(256/595)的患者给予术前减黄治疗。

2 分组和感染诊断标准 根据患者术后是否发生伤口感染分为感染组和对照组。术后伤口感染的诊断标准参考中华人民共和国卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》制订[5]：感染发生于术后30 d内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：1)表浅切口有红、肿、热、痛或白细胞计数＞10×109/L等感染症状；2)切口表面有脓性分泌物；3)伤口分泌物病原学诊断培养为阳性。

3 分析指标 收集两组性别、年龄、糖尿病、血清白蛋白指标、体质量指数、手术次数、术前减黄、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血、围术期胆汁培养、术后胆瘘、术后腹腔出血等14项临床指标进行比较分析。

4 统计学方法 应用SPSS14.0版本软件进行统计学分析。正态分布数据用表示，计数资料采用方差分析检验，计量资料采用t检验，对单因素分析中有统计学意义的危险因素再进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 围术期情况 本组根治性手术切除率为61.0% (363/595)，围术期胆汁培养阳性率为36.8%(219/595)。所有患者均属Ⅱ类手术切口类型，故围术期常规应用头孢类抗生素进行抗炎治疗，并根据患者的培养结果进行适当调整。本组围术期死亡率2.9%(17/595)，并发症发生率27.1%(161/595)，胆瘘发生率16.3%(97/595)，伤口感染发生率7.6%(45/595)，腹腔出血发生率2.2%(13/595)。

2 伤口感染率 本组45例发生伤口感染，感染率7.6%，伤口分泌物病原学检验共培养出病原菌64株，其中粪肠球菌、大肠埃希菌和屎肠球菌检出率最高，分别为25%、18.8%和17.2%。

3 伤口感染的单因素分析 将伤口感染作为因变量，患者的性别、年龄、糖尿病、血清白蛋白指标、体质量指数、手术次数、术前减黄、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血、围术期胆汁培养、术后胆瘘、术后腹腔出血等作为自变量，进行单因素分析。由表1可以看出，患者是否有糖尿病、术前白蛋白指标、体质量指数、手术次数、手术时间、术中出血量、胆汁培养结果、术后是否胆瘘是术后发生伤口感染的可能危险因素。

4 伤口感染的多因素分析 对患者是否有糖尿病、术前白蛋白指标、体质量指数、手术次数、手术时间、术中出血量、胆汁培养结果、术后是否胆瘘这些可能引起术后伤口感染的8项危险因素进行Logistic回归分析。由表2可以看出，患者的体质量指数、手术时间、胆汁培养阳性和术后胆瘘是患者术后发生伤口感染的独立危险因素，患者体质量指数小、手术时间长、围术期胆汁培养结果阳性和术后发生胆瘘时，术后容易发生伤口感染。

表1 肝门部胆管癌患者术后伤口感染的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of related factors of postoperative incision infection (n, %)

表2 肝门部胆管癌患者术后伤口感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative incision infection

讨 论

术后切口感染的原因很多，一方面有患者自身的原因，如糖尿病、贫血、低蛋白、微量元素缺乏等[6]；另一方面也有手术方面原因，如术中操作污染、手术时间过长或缝合技术等[7-8]。肝门部胆管癌是胆道外科手术方式中最为复杂的一种疾病，术前患者的一般状态较差，手术创伤较大，大多数患者术前已存在胆道感染征象，因此术后更容易发生伤口感染[9]。

胆道在解剖结构上与消化道相通，胆道梗阻患者胆汁内常混有肠道来源的革兰阴性杆菌及厌氧菌，因此胆道手术患者术后感染的发生率较高[10]。本组病原菌培养结果也是以肠道内细菌为主。对于肝门部胆管癌手术而言，伤口感染的相关术中因素与伤口缝合技术欠佳、术中胆汁污染伤口有关[11]。本组中，患者围术期胆汁培养阳性率为36.8%(219/595)，说明胆道梗阻患者更易发生胆道感染[12]。胆汁一方面会流入腹腔并积聚，另一方面也会污染手术切口，加之整个手术操作时程较长，术后很容易发生伤口感染[13]。笔者的经验是术中应注意保护伤口，应用伤口保护器可有效降低伤口感染的发生率，同时应注意术后冲洗腹腔，减少胆汁的术中存留[14-15]。本研究证实，手术时间和胆汁培养结果是影响术后伤口感染的独立危险因素。

本组中，术后胆瘘发生率为16.3%。胆瘘一旦发生，其基本治疗原则是充分和通畅的腹腔引流[16]。如胆汁引流不畅，与周围组织形成分隔包裹，导致大量积聚在腹腔内，胆汁内的肠道菌群就会在胆汁中大量繁殖，形成大量坏死性感染性积液，导致腹腔感染。同时感染性积液便会向周围组织形成渗透，最终蔓延至皮下从切口流出，导致伤口感染，甚至可能会出现伤口全层裂开，出现脓毒血症，威胁患者生命[17-19]。

综上，肝门部胆管癌患者术后伤口感染率高，患者的体质量指数、手术时间、胆汁培养结果和术后胆瘘是患者术后发生伤口感染的独立危险因素[13]。重视患者的营养状态和术中仔细操作能有效降低术后伤口感染的发生率。

1 暴海燕，刘晓红，刘辉，等．外科手术切口感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（4）：720．

2 陈艳军，李晓勇．肝胆外科手术后切口感染的多因素分析及对策［J］.白求恩军医学院学报，2011，9（3）：194-196．

3 李会星，史宪杰．肝门部胆管癌的诊治进展［J］.解放军医学院学报，2014，35（1）：98-101．

4 Sato M， Matsuyama R， Kadokura T， et al. Severity and prognostic assessment of the endotoxin activity assay in biliary tract infection ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2014， 21（2）： 120-127.

5 陈芳，章忠渭，杨月明．普外科老年患者切口感染的相关因素分析［J］．中华老年医学杂志，2014，33（6）：632-634．

6 Anderson DJ. Prevention of surgical site infection： beyond SCIP［J］. AORN J， 2014， 99（2）： 315-319.

7 程艳爽，吕少诚，徐明月，等．肝胆外科术后腹腔感染的综合护理［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（21）：4758-4760．

8 沈国富．肝胆外科手术切口感染相关危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5538-5539．

9 李会星，万涛，梁雨荣，等．联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术技术要点［J］.解放军医学院学报，2014，35（4）：312-315．

10 Zong Z. Biliary tract infection or colonization with Elizabethkingia meningoseptica after endoscopic procedures involving the biliary tract［J］. Intern Med， 2015， 54（1）：11-15.

11 唐浩文，李玉香，彭克秀，等．胆道手术术后切口感染的影响因素及预防措施［J］．山东医药，2014，54（27）：99-101．

12 李会星，史宪杰，万涛，等．术前PTBD治疗对联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的安全性及有效性［J］．解放军医学院学报，2014，35（10）：990-992．

13 蔡秀军， 刘金钢， 张学文. 胆道感染及其处理原则［J］. 中国实用外科杂志， 2011， 31（9）： 877-879.

14 何志红，李淑群，莫庆荣，等．切口层保护器预防胆道结石手术切口感染效果［J］.中国感染控制杂志，2013，12（4）：311-312．

15 Cansü E， Erdogan F， Ulusam AO. Incision infection with Mycobacterium tuberculosis after total hip arthroplasty without any primary tuberculosis focus［J］. J Arthroplasty， 2011， 26（3）：505.e1-505.e3.

16 吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等．肝脏及胆管术后胆瘘合并腹腔感染的诊疗分析［J］.中华保健医学杂志，2012，14（5）：348-350．

17 Kountouras J， Tsiaousi E， Trigonis S， et al. Helicobacter pylori infection in a Greek cohort with biliary disease［J］. Br J Biomed Sci， 2014， 71（4）： 178-179.

18 汪栋宇，莫伟明，熊仁海，等．胆道探查术后切口感染相关因素的分析［J］.腹部外科，2012，25（6）：343-344．

19 Blackham AU， Farrah JP， Mccoy TP， et al. Prevention of surgical site infections in high-risk patients with laparotomy incisions using negative-pressure therapy［J］. Am J Surg， 2013， 205（6）： 647-654.

Related risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma

LYU Shaocheng, SHI Xianjie, LIANG Yurong, HE Lei, CHEN Mingyi, WANG Hongguang, LI Huixing, SHI Haida
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xianjie. Email: shixianjie301@126.com

ObjectiveTo investigate the related risk factors for incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.MethodsClinical data about 595 hilar cholangiocarcinoma patients who underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to the inclusion criteria, patients were divided into two groups: infection group (n=45) and control group (n=550). The general data, operation situation, postoperative complications data and wound infections were statistically analyzed.ResultsAll patients had completed the operation successfully. The incision infection occurred in 45 cases with incidence rate of 7.6%. No patients died of incision infection. Multivariate analysis showed that patients’ body mass index, operation time, positive bile culture and postoperative biliary fistula were independent risk factors of incision infection (P＜0.05).ConclusionPreoperative nutritional status and postoperative biliary fistula are the main risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.

hilar cholangiocarcinoma; wound infection; risk factor; complication

R 657.5

A

2095-5227(2015)10-1014-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.014

时间：2015-05-29 09:55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150529.0955.001.html

2015-04-07

全军医学科研“十二五”面上课题(CWS11J096)

Suppored of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (CWS11J096)

吕少诚，男，博士。Email: shaocheng0502@163.com

史宪杰，男，主任医师，博士生导师。Email: shixianjie 301@126.com