刘翠容 张金桃 夏 辉 李一良 黄晓艳 周富玲 司勇锋

(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈肿瘤科，南宁市 530021，E-mail:lcr20041220@163．com)

鼻咽癌初次治疗以放疗为主，但如肿瘤体积较大或肿瘤乏氧细胞对放疗不敏感，放疗后有部分患者肿瘤残留引起肿瘤复发［1］。采用鼻内镜微创技术切除残留或复发灶，具有创伤小、术中出血少，术后恢复快等优点。然而鼻咽部手术范围通常囊括咽鼓管区及其毗邻组织结构，术后术区可能会出现骨质裸露，但因根治性放疗的影响，鼻咽部创面愈合能力较差［2］。因此对经鼻内镜微创技术切除残留或复发的鼻咽癌术后患者提供专业的鼻科护理，对减少术后继发感染，促进术腔上皮化，尤为重要。我科于2008年12月至2009年12月对17例放疗后局部残留或复发的rT1～2期鼻咽癌患者采用鼻内镜微创技术治疗，效果满意，现将护理方法总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 放疗后局部残留或复发的rT1～2期鼻咽癌患者17例，均经病理检查确诊，均为未分化非角化鳞癌。UICC2002 标准分期［3］为 rT1～2M0N0期。其中，男13例，女4例，年龄35～52岁;残留或一年内复发3例，一年后复发14例;17例患者术前均行鼻内镜、CT、MRI、ECT、颈部彩超等检查。

1．2 手术方法 经口气管插管全身复合麻醉，根据病变部位的不同采用不同的手术入路:位于顶后壁的T1期病灶、鼻中隔后缘受侵犯的T2期病灶，在内镜下直接将肿瘤切除;侵犯咽旁间隙的T2期病灶，打开筛窦、上颌窦和蝶窦，扩大上颌窦自然开口，充分切除蝶窦前壁及切除部分中鼻甲和下鼻甲后部，充分扩大术腔;磨除蝶窦底壁和部分斜坡骨质;去除上颌窦后壁，暴露翼突;以翼管为上界切除或部分翼突;直视下切除鼻咽部和咽旁间隙肿瘤，用电刀止血并碳化创面。如双侧，则同法行另一侧手术。肿瘤切除后，用速及纱和吸收性明胶海绵填塞术腔，膨胀海绵填塞鼻腔。术后48 h内在鼻内镜下取出鼻腔内堵塞物。

1．3 放疗及化疗方法 术后行单纯放疗1例，化疗3例，同步放化疗13例。术后1周开始放疗，采用直线加速器进行;设计鼻咽部肿瘤灶剂量为60 Gy/30次。术后3 d开始化疗，采用 CF方案:卡铂300 mg/(m2·d)，5-氟尿嘧啶500 mg/m2，经中心静脉导管持续微量泵泵入，d2～d6，28 d后重复1次。

1．4 护理

1．4．1 术前护理:(1)心理护理:因本组患者均为鼻咽癌首程治疗后肿瘤复发或残留，所以均表现出紧张、恐惧等不良情绪。责任护士及时了解患者的心理状况，并给予疏导，同时积极配合医生为患者及其家属讲解手术目的、方法及手术前后的注意事项等，消除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。(2)术前准备:本组有8例患者术前鼻咽癌放射治疗后合并鼻窦炎，术前3 d遵医嘱给予鼻腔冲洗，口服抗生素等，以减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应。术前1 d常规剪鼻毛，备血等。

1．4．2 术后护理:(1)疼痛护理:因本组患者手术部位特殊，鼻咽部神经末梢丰富，并且术后需要鼻腔填塞24～48 h，所以患者术后都会存在不同程度的疼痛。术后责任护士每4 h采用数字疼痛分级法(NRS)对患者进行疼痛评估，掌握患者的疼痛程度、性质及伴随症状，力争控制疼痛评分≤3分，如患者疼痛评分大于4分，及时报告医生给予处理。本组患者术后5 d均出现轻度头部胀痛，伴有溢泪、鼻塞等不适，取出鼻腔填塞物后症状逐渐减轻，未作特殊处理。有2例患者分别于术后第6天、第9天出现头痛，伴反复发热，鼻腔异味加重，行分泌物细菌培养阴性，考虑是鼻咽部术腔炎症刺激颅底骨质所致，遵医嘱给予抗感染、对症等治疗，并且加强对鼻咽腔的清洁护理，定期鼻腔清理，疼痛逐步缓解。(2)鼻出血的观察及护理:术后鼻腔填塞期间，严密观察患者生命体征变化，注意鼻腔填塞物是否有效固定，有无滑脱等。术日指导患者将头偏向一侧，用舌头将血液从口腔内顶出，必要时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅。观察患者经前鼻腔及口腔吐出的渗血量、颜色及性质。本组有1例患者术后第13天，在熟睡中出现双侧鼻腔出血及口腔流出新鲜血液，量约50 ml，即报告医生，经配合医生行鼻腔填塞后，出血停止。(3)取鼻腔填塞物时护理:取出鼻腔填塞物时可引起疼痛不适，部分患者因此而紧张、恐惧，甚至晕厥［4］。所以取鼻腔填塞物前，嘱患者进食少量食物，避免空腹，必要时开放静脉通路。处置室内配备抢救车、吸引设备等用物。在抽取鼻腔填塞物过程中责任护士严密观察患者神志、面色、生命体征的变化，并注意观察患者鼻出血情况。本组有1例患者在操作过程中出现头晕、面色苍白、出汗等症状，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40 ml静脉注射之后症状缓解。(4)用药护理:为促进术区伤口愈合，减少继发性感染，术日起即遵医嘱给予抗感染、止血等对症、支持及促进鼻咽部、咽鼓管黏膜纤毛摆动药物如桉柠蒎肠溶软胶囊等;抽取鼻腔填塞物后第2天，责任护士指导并协助患者进行鼻腔盥洗，具体步骤如下:嘱患者取头仰卧位，肩下垫枕或头伸出床沿下垂，使滴入药液能充分进入前组鼻窦内。先用1%呋麻滴鼻液滴鼻，5 min后鼻腔黏膜充分收缩，再取生理盐水8 ml浸泡术腔5～10 min，使术腔的痂皮软化;让患者到接水池前，取坐位或头向前倾位，用鼻腔冲洗瓶分别对两侧鼻腔进行冲洗，尽可能清理干净鼻及鼻咽腔的脓液和结痂;鼻腔冲洗后遵医嘱用辅舒良喷剂喷鼻，每边鼻孔各1喷，2次/d，以保持鼻及鼻咽腔清洁，促进局部药物(特别是鼻用糖皮质激素)的渗透，增强药物疗效。由于本组患者术后用药较为复杂，患者初期依丛性较差，尤其是术后需行放化疗的患者。责任护士每日到病房督促患者按时用药，并且对患者在放化疗过程中出现的不良反应给予及时处理，提高患者对用药依从性。本组1例52岁女性患者，由于术后体质虚弱，未能采取正确体位进行滴鼻、浸泡鼻腔，出现鼻腔异味明显加重。责任护士经了解患者为术后鼻腔盥洗方法不正确，未能保持鼻及鼻咽腔清洁而引起，随后每日到床旁督促并配合患者行鼻腔盥洗后症状缓解。为预防交叉感染，患者鼻腔盥洗前后洗手，鼻腔冲洗器用后用清水清洗干净并晾干，每2周更换1次。

1．4．3 健康教育:采取口头及书面形式对患者进行相关知识的健康教育，让患者了解手术目的、意义，取得患者理解及配合。术后指导患者配合医生正确用药，掌握鼻及鼻咽腔自我护理的方法。注意均衡饮食，适当锻炼身体，尽量预防感冒，冬春季外出时可戴口罩，避免冷空气、粉尘等对鼻黏膜的刺激，如出现头痛、鼻腔异味加重或鼻出血等症状应及时到医院就诊。嘱患者坚持鼻腔盥洗，定期回院配合医生行鼻内镜下鼻腔清理治疗。

1．5 随访 随访开始时间为患者确诊复发时间，结束时间为2012年12月。以肿瘤复发或远处转移或死亡为终止事件。随访方式采用电话、信件、门诊、住院等。观察患者术后恢复、术腔愈合及3年生存质量等情况。

2 结果

17例患者均顺利完成手术，术后1周内复查MRI结果显示，肿瘤均完整切除。术后出现鼻腔出血1例，均未发生鼻咽部继发感染等并发症。随访半年，术腔上皮化7例，斜坡骨质不同程度显露鼻咽腔内有较多的脓性分泌物10例。随访截止2012年12月，17例患者中，3年生存率和无瘤生存率分别为100%(17/17)、88．2%(15/17)，远处转移2例。17例均未见原发灶残留或复发。

3 讨论

对放疗后残留或复发的鼻咽癌患者采取经鼻内镜挽救性手术是一项崭新的治疗选择，目前处于萌芽阶段［5］。而鼻咽部与颞下窝及咽旁间隙相毗邻，位置较深，结构复杂，有许多重要血管和神经穿行此区［6］。术后需密切观察有无鼻出血、创面感染、颈内动脉破裂等并发症发生。放疗对患者的正常鼻黏膜有明显的损伤作用［7］。本组患者均为放疗后局部残留或复发的鼻咽癌患者，大部分患者的鼻黏膜有不同程度的放射性损伤，因此具有易继发感染及不易修复的特点［8］，术后预防术区黏膜继发性感染及促进术腔上皮化尤为重要。本组放疗后局部残留或复发的rT1～2鼻咽癌患者，采用经鼻内镜下行肿瘤切除术，在术前、术后责任护士给患者提供全面、专业的鼻科护理，并对患者及其家属进行健康教育，使患者正确掌握对鼻及鼻咽腔的自我护理方法，提高定期回院治疗的依从性，对减少鼻黏膜继发性感染，促进鼻腔黏膜的康复有重要意义。

［1］ 陶仲强，司勇锋，蓝胜勇，等．鼻咽癌局部复发或残留患者挽救手术进路的选择［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(2):108 －113．

［2］ 陈明远，郭 翔，文卫平，等．局限性残留、复发鼻咽癌的鼻内镜进路救援性外科治疗［J］．癌症，2007，26(7):673－678．

［3］ 杨绮华，梁碧玲，杨泽宏．鼻咽癌2008年与1992年及2002年国际抗癌联盟分期法的病例对比研究［J］．中华放射学杂志，2010，44(10):1 030 －1 035．

［4］ 吴晓春，赵妙凤，张馨予．综合护理在预防抽取鼻腔填塞物时发生晕厥临床疗效观察［J］．中国实用医药，2010，5(26):194－195．

［5］ 张维天．经鼻内镜复发鼻咽癌挽救性手术初探［J］．中国医学文摘·耳鼻咽喉科，2010，25(2):76－78．

［6］ 文译辉，文卫平．经鼻内镜对局部残留和复发鼻咽癌的手术切除［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(23):1 095－1 098．

［7］ 黄 波，韦海明，兰桂萍，等．鼻咽癌放射治疗后鼻黏膜形态学变化与鼻窦炎发生的关系［J］．广西医学，2008，30(9):1 301 －1 303，封3．

［8］ 司勇锋，韦海明，黄 波，等．鼻咽癌放疗后鼻黏膜组织形态学的研究［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(12):536－539．