慢性荨麻疹从络论治探讨

2015-03-21任琳蔡玲玲余青姜玉张妙良张丰川

环球中医药 2015年5期

任琳蔡玲玲余青姜玉张妙良张丰川

慢性荨麻疹从络论治探讨

任琳蔡玲玲余青姜玉张妙良张丰川

慢性荨麻疹是临床工作中治疗难点，临床上主要表现为反复发作的风团，瘙痒剧烈，影响患者生活质量。目前中西医治疗手段虽多种多样，但效果一般，笔者团队在多年临床工作中用络病理论结合辨证论治本病，取得一定效果。认为本病顽固难愈的根本在于络脉空虚，外感六淫之邪引动内生之风，兼挟痰、湿、热、瘀邪气，相互胶结，阻滞络脉，气血不通，邪正相争，发为本病，正气虚时，则邪入于络，出现风团；正气足时，邪出于络，风团消失。病因病机中强调络脉空虚及内风在本病的发生发展中占据重要位置。治疗上提出填补络脉，通络合营以祛风的理念。

慢性荨麻疹；络脉空虚；填补络脉

慢性荨麻疹，俗称“风疹块”，是发生于皮肤和黏膜的一种过敏性疾病。中医又名“瘾疹”、“赤白游风”。发生于皮肤上表现为红色或苍白色的风团，发生于眼睑、口唇等组织疏松部位，则表现为水肿。慢性荨麻疹是临床工作中治疗难点，临床上主要表现为反复发作的风团，瘙痒剧烈，影响患者生活质量。目前中西医治疗手段虽多种多样，但效果一般，笔者在多年临床工作中用络病理论结合辨证论治本病，取得一定效果。认为本病顽固难愈的根本在于络脉空虚，外风之邪引动内生之风，兼挟痰、湿、热、瘀邪气，相互胶结，阻滞络脉，气血不通，邪正相争，发为本病，正气虚时，则邪入于络，出现风团；正气足时，邪出于络，风团消失。病因病机中强调络脉空虚及内风在本病的发生发展中占据重要位置。治疗上提出填补络脉，通络合营以祛风的理念。

1 基本理论阐述

1.1 肌腠络脉为基本病位

本病发生于肌肤腠理脉络间，正如《风瘙瘾胗候》云“风入腠理，与血气相博，结聚起相连，成瘾胗”[1]。《金匮要略·中风历节病篇》曰“邪气中经则身痒而瘾疹”。故用药上应药达病所，使用走窜通络药，如忍冬藤、红藤、首乌藤、僵蚕、全蝎等。

1.2 络脉空虚，正气不足为发病基础

经络包括经脉和络脉，络脉从经脉中分出侧行，系经络的细小部分。经络纵横交错，遍布全身脏腑器官，是联系脏腑、沟通表里、运行气血的通道，具有营养全身、抗御病邪、保卫机体的作用。皮肤乃人体最大的器官，是络脉分布最广泛密集的器官，皮肤之络脉又是经脉运行的最远端，受全身气血盈亏影响情况较大，易寒易热，易虚易实，易瘀易滞。痰、湿、瘀、热等邪阻滞脉络，或日久耗气伤血，导致皮肤末端之络脉空虚，外来之邪易反复客于皮肤脉络，引动内生之邪，风气相搏，发为瘾疹。

《灵枢·脉度》指出：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经络是联系脏腑，沟通内外的通道，具有运行气血，营养全身的作用，《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”；同时经脉亦是抗御病邪，保卫机体的屏障，正如《灵枢·缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孙脉，留而不去入舍络脉，内连五脏，散于肠胃。”[2]若人之气血阴阳不足，则经脉空虚，尤其是远端的络脉之阴阳气血更易空虚，虚邪贼风易趁虚而入，《灵枢·贼风》曰“贼风邪气之伤人也……不出空窍之中”，邪气由孙脉、络脉、经脉渐入脏腑，日久导致脏腑功能失调，水液运行不畅，气血凝滞，生化乏源，痰、瘀、湿等病理产物郁积，反过来又进一步阻碍了气血的运行，加重了络脉气血阴阳的亏虚，络脉进一步受阻、失养，络脉空虚，又给予外邪入侵机会，如此形成恶性循环。俞昌在《医门法律》中说：“风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止，而盛则入于经矣。若营气自内所生诸病，为气为血，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出入络外，故经盛入络，络盛返经，流连不已。”[3]络脉空虚，则外来之风寒湿热邪易侵入；同时由于脏腑功能失调所致内生之痰湿瘀热邪难以出络，留连不已，内忧外患，故慢性荨麻疹反复难愈。

本病属本虚标实，络脉之气血阴阳空虚为本，外侵之六淫和内生之寒湿热瘀邪气为标。络脉之正气虚时，邪侵入络，引动内邪，相互博结，发为瘾疹；待络脉之正气稍复，则邪气出于络，瘾疹渐退，因此本病反复发作的根源在于络脉空虚。

1.3 外风侵袭，内风扰动为重要病机

风邪是慢性荨麻疹的主要致病因子，外风从外侵袭，内风从内扰动，内风的产生多由于营血炽盛，热极生风；阴血不足，化燥生风。

《诸病源候论》云“人皮肤虚，为风邪所折，则起瘾疹”[4]。络脉空虚，风邪袭扰，风为百病之长，六淫之首，挟寒、湿、热邪，侵入腠理脉络，与气血相博结，发为瘾疹，《金匮要略·水气病篇》亦云“风气相博，风强则为瘾疹”。慢性荨麻疹病程长，病机复杂，其中外风侵袭，内风扰动是本病的主要病机，故临床治疗上应注意内外风同治。祛除外风常使用荆芥穗、防风、蝉蜕、羌活等解表祛风止痒药。内风的产生多由于营血炽盛，热极生风；阴血不足，化燥生风。因于营血炽盛，热极生风者，治以填补络脉,清热凉营，使用羚羊粉、水牛角、川牛膝、赤芍、生地黄等；营阴耗竭，阴虚风动者，滋阴填络，养阴和营以祛风，使用鳖甲、龟板、山茱萸、赤芍、丹参、天麻、钩藤、秦艽等；血虚风动者补血填络，养血祛风，使用阿胶、当归、川芎、熟地、白芍、红藤等。

总之，内风是本病的重要致病因子，治疗时内外风邪同治，特别是针对内因以祛内风才能解决本病反复发作。

1.4 填补络脉为主要治法

慢性荨麻疹的特点在于反复发作，而反复发作的根源在于络脉空虚。络脉空虚，则外邪易于入侵，内邪易经盛入络，故治疗的根本在于填补络脉。

立法原则参照《金匮要略》“侯氏黑散”。侯氏黑散方中矾石、牡蛎重镇填补遂窍脉络，人参、白术、茯苓益气健脾祛湿，干姜温中，防风、细辛祛风，当归、川芎养血活血，桂枝温阳通痹，桔梗辛散升提，黄芩、菊花清郁热，全方补益正气，填补空窍，祛风除湿，养血行血，通补并施，祛邪气，补空虚，使“旧风尽出，新风难入”。喻嘉言《医门法律·中风论》中论述侯氏黑散曰：“夫立方而但去风补虚，谁不能之，至于去之补之之中，行其堵截之法，则非思义可到。方中取矾石，以固涩之药，使之留积不散，以渐填空窍。空窍填，则旧风尽出，新风不受矣。”[5]慢性荨麻疹亦是同理，唯有络脉充盛，邪风才无可趁之地，才能“旧风尽出，新风难入”。

临床上应根据导致络脉空虚原因以填补络脉，如阳虚者，使用紫石英、龙骨、牡蛎、鹿角霜、肉桂等温阳补络；气虚者，使用生黄芪、党参、龙骨、牡蛎等补气填络；血虚者使用阿胶、当归、熟地等补血填络；阴虚者使用鳖甲、龟板、牡蛎、等养阴填络。

2 慢性荨麻疹临床常见证型及方药

2.1 阴虚络空，热伏风动型

临床表现：皮肤红色或淡红色水肿性斑块，瘙痒，夜晚痒甚，或触之灼热，或伴口渴，心烦，舌红或绛，少苔或无苔，脉细数。

拟方：青蒿鳖甲汤加味：青蒿6 g、鳖甲15 g、细生地12 g、知母6 g、丹皮9 g、女贞子12 g、旱莲草15 g、红藤15 g、忍冬藤15 g、银柴胡10 g、五味子6 g、天麻10 g、钩藤10 g。

分析：入夜而发，舌红少苔，脉细数可知邪气伏于阴分。热邪煎灼阴津，化燥生风，搏于肌肉，发为瘾疹。故治以滋阴填络，透热合营。《温病条辨》云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；……再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”[6]。《素问·四时刺逆从论》云“少阴有余，病皮痹瘾疹”。阴虚生内热，化燥生风。加女贞子、旱莲草、五味子滋肾阴；银柴胡清虚热；天麻、钩藤为风药之润剂，祛风而不伤阴；忍冬藤、首乌藤祛风通络止痒。诸药共奏滋阴透热，祛风止痒之功。伏热即去，内风得解，方能使络脉通，瘾疹退。临床随证加减：舌绛，加水牛角30 g、赤芍10 g；口渴，加麦冬10 g、天花粉15 g；舌红无苔，有裂纹，加龟板10 g、牡蛎30 g；皮疹触之灼热、心烦，加石膏30 g、栀子10 g。

2.2 血虚络空，化燥生风型

临床表现：瘾疹淡红，瘙痒，或伴皮肤干燥，女子或见经期荨麻疹，经量不足，或伴瘀血，或提前或错后，或经期头痛。舌淡苔薄白，脉细。

拟方：当归饮子：当归10 g、川芎10 g、生地10 g、熟地15 g、赤芍10 g、黄芪15 g、白蒺藜10 g、荆芥10 g、防风10 g、何首乌10 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、苍耳子10 g、煅珍珠母30 g、僵蚕10 g。

分析：本型多见于气血不足之老年人和女性。阴血不足，肌肤失养，络脉空虚，内蕴风热，化燥生风。故当养血填络，润燥祛风。方中以四物汤加何首乌养血活血；黄芪补气生血；白蒺藜、荆芥、防风、苍耳子、忍冬藤、首乌藤、僵蚕祛风止痒；珍珠母平肝潜阳，重镇安神止痒。正所谓“治风先治血，血行风自灭”。经期头痛者，加白薇10 g；痛经有血块，小腹怕凉，加益母草10 g、乌药10 g。

2.3 气虚络空，湿热内郁型

临床表现：瘾疹瘙痒，疹色红或淡红，触之或有灼热感，乏力，食欲不振，腹胀，大便不成形或粘腻，或伴口苦，舌黯或胖大苔黄腻或白腻，脉滑或缓。

拟方：当归拈痛汤加减：当归10 g、茵陈15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、苍术10 g、苦参6 g、白术15 g、陈皮10，葛根10 g、木瓜10 g、僵蚕10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g。

分析：脾虚不运，气血生化乏源，络脉空虚，湿热内生，挟风邪浸淫肌肤脉络，发为瘾疹。当以补气填络，清热化湿为法。正如叶天士《临证指南医案》中载“总以鲜红起发，或呈皮色，稠如锦文稀如蚊迹之象。瘫痒咳嗽，乃患湿毒流注也”[7]。本方中茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、泽泻淡渗利湿；茵陈、苦参清热利湿；白术、陈皮、苍术健脾燥湿；葛根、木瓜通经活络；僵蚕、忍冬藤、首乌藤祛风通络止痒。湿去则风邪无所依附。风湿即去，瘾疹得退。若见皮损灼热，舌苔黄腻，加石膏30 g、栀子10 g、赤小豆10 g、滑石30 g；口苦，加龙胆草10 g；腹胀，大便粘滞，加蚕砂10 g、枳实10 g。

2.4 阳虚络空，卫外不固型

临床表现：瘾疹色淡红，遇寒加重，怕冷，手足不温，舌暗苔薄白，脉沉。

拟方：桂枝附子汤加味：桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大枣3枚，甘草6 g、白芍10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、荆芥10 g、防风10 g、僵蚕10 g。

分析：表阳不足，卫外不固，风寒湿邪易于中络，营卫不和，发为瘾疹。治以温阳填络，调营和卫。《诸病源候论·风病诸侯下》云：“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生蓓癗，状如麻豆，甚者渐大，搔之成疮。”《金匮要略》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利者，去桂加白术附子汤主之。”本方治疗素体阳虚，风湿外袭之证候。桂枝、附子温表阳；桂枝、白芍，生姜、大枣调和营卫；生龙骨、生牡蛎敛阴潜阳，收涩止汗；荆芥、防风、僵蚕祛风通络止痒。表阳固，营卫和，风邪自无可趁之机。身痛、遇寒加重者，加麻黄3 g、细辛3 g；汗出，易感冒，加生黄芪15 g、生白术10 g、浮小麦15 g。

3 典型案例

3.1 病案1

患者，男，56岁，慢性荨麻疹半年。2013年12月6日初诊：患者自诉半年前食用鱼虾后，全身起风团，瘙痒明显，于某院就诊，诊断为“荨麻疹”，先后给予西替利嗪、咪唑斯汀等抗过敏药，外用炉甘石后，皮疹当时消退，但反复发作。刻下症见：荨麻疹发无定时，常见于饭后半小时及晚上，食用鱼虾后加重，瘙痒，平素大便不成形，疲乏，舌嫩红苔薄白，脉弦细缓。辨证属肺脾气虚，湿热内蕴。治宜健脾肺气，清热利湿。方用当归拈痛汤加减：当归10 g、茵陈15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、苍术10 g、苦参6 g、陈皮10 g、葛根10 g、木瓜10 g、僵蚕10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、珍珠母30 g、白花蛇舌草15 g、苍耳子10 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、荆芥10 g、防风10 g。7剂，水冲服，每天1剂。

2013年12月13日二诊：患者诉瘙痒减轻，仍疲乏，大便稀，舌嫩红苔薄白，脉弦细缓。上方基础上去怀牛膝、僵蚕，加生黄芪15 g、生白术10 g、丹参10 g、女贞子12 g、菟丝子10 g。14剂，水冲服，每天1剂。

2013年12月27日三诊：患者诉荨麻疹发作次数减少，风团变小，疲乏感缓解，大便偶尔不成形，上方基础上去全蝎、荆芥、防风、苍术，苦参，加白蒺藜10 g、桂枝6 g。14剂，水冲服，每天1剂。

2014年1月10日四诊：患者诉荨麻疹基本不发作，精神明显好转，大便成形。上方基础上去冬瓜皮、茯苓皮、川牛膝、茵陈、木瓜、白花蛇舌草、苍耳子、白蒺藜，加鸡内金、海金沙。7剂，水冲服，每天1剂以巩固疗效。

讨论：此患者中气不足，气血生化乏源，水湿不运，久则络脉空虚，湿热由生。鱼虾乃腥物，酿湿生痰，与体内之湿热胶结，阻滞气血脉络，发为本病。患者脾气亏虚，水湿难运，饭后及晚上，脾气消耗，难以抵抗邪气，邪入于络，故起风团，休息后脾气稍恢复，正能胜邪，故邪出于络，风团消退。张丰川教授先以当归拈痛汤加减方清利湿热，祛风止痒，重镇填络。先祛已有之风、湿、热邪，再平补肺脾肾，通泻同施。肾乃先天之本，脾为后天之本，以先天补后天。然而患者体内湿热郁积，切记温补大补，益使用平补之药，如菟丝子、女贞子等，使补而不腻。肺脾肾气充足，湿热得以运化，气血得以运转，络脉得以充盛，旧风既消，新风不来。

3.2 病案2

患者，男，49岁，慢性荨麻疹2年，2013年12月25日初诊：患者诉2年来几乎每晚起荨麻疹，瘙痒，于多处就诊，口服抗过敏药及中药汤剂，未明显改善。刻下症见：皮肤起风团，夜晚多发，瘙痒，怕冷怕热，大便1天1次，不成形，舌红苔薄黄，脉沉。证属卫阳不固，络脉空虚，方选用桂枝附子汤加减：桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大枣3枚，甘草6 g、白芍10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、荆芥10 g、防风10 g、五味子6 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、紫石英30 g、天麻10 g、钩藤10 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、生白术10 g、全蝎6 g、苍耳子10 g、丹参10 g、白花蛇舌草15 g、金银花10 g。7剂，水冲服，每天1剂。

2014年1月6号二诊：患者诉仍瘙痒，口渴喜饮。上方基础上加忍冬藤15 g、首乌藤15 g、天花粉10 g、山茱萸10 g。7剂。水冲服，每天1剂。

2014年1月13日三诊：患者诉瘙痒明显减轻，上方基础上去天花粉，加丝瓜络10 g、泽泻10 g、陈皮10 g、葛根10 g。14剂，水冲服，每天1剂。

2014年1月27日四诊：患者诉皮疹发作时间明显减少，瘙痒明显减轻，大便仍不成形。上方去附子，加肉桂6 g。14剂，水冲服，每天1剂，嘱2周后停药。

讨论：患者原口服中药皆从清热利湿，祛风止痒角度治疗，患者现表阳不足，故既怕冷又怕热，治疗当以温阳固表，填补络脉为法，桂枝附子汤温阳固表，调和营卫，祛风除湿。其中龙骨、牡蛎、紫石英重镇填补，温养固涩，阳气得复，表阳得固，络脉充实，邪气自无所凑。

[1] 张小洁.荨麻疹方药证治规律研究[D].山东：山东中医药大学,2003:4.

[2] 沈雪勇.经络腧穴学[M].北京：中国中医药出版社，2002:12.

[3] 张丰川.用络病理论诊治皮肤病[J].北京中医药大学学报，2006,13(2):35-37.

[4] 慢性荨麻疹从肝经论治的临床研究[D].广州：广州中医药大学,2007:4.

[5] 田明秀.侯氏黑散的临床应用[J].天津中医药留学生园地，2007,24(4)：343.

[6] 吴瑭.温病条辩[M].北京：人民卫生出版社，2005：4.

[7] 叶天士.临证指南医案[M].艾军，戴铭，校注.北京：中国中医药出版社，2008：10.

(本文编辑：秦楠)