何为　吴丽丽　胡凤霞

PICC（peripherauy inserted centralcatheter）经外周静脉植入中心静脉导管），是由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。因具有安全输注刺激性药物，保护血管，减轻患者痛苦，降低护理工作等优点已广泛应用于肿瘤患者静脉化疗[1]。但PICC置管后，由于留置时间长，可能会有局部感染、导管漂移、导管破裂或断裂等并发症[2]，尤其是化疗间歇期带管出院的患者，经常遇到家中护理不慎导致导管堵塞、置管脱落及血栓形成等问题。因此，及时、正确的对患者及家属进行日常导管维护相关知识指导就显得尤为重要。

1 做好心理护理，解除患者及家属的疑虑

由于大部分患者较为依赖医院，担心出院后无法自行护理导管。出院前主管护士要详细告知患者及家属导管留在体外的长度，每天测量肘正中上10cm处臂围，观察穿刺处皮肤有无红肿、渗液，触摸穿刺点有无疼痛、硬结及皮温的变化等，发现异常及时到就近的正规医院维护或是直接与置管医院联系，寻求帮助。

2 导管的选用

选用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管穿刺点的状况，又因固定牢靠，可防止导管移动而达到防止污染的目的。选用透气性好的敷贴，可以形成阻挡外来细菌感染的屏障，若选择不当，透气性差，湿气蒸发不出来，可致局部潮湿，促使细菌生长。在应用过程中，若患者出汗多，敷贴潮湿应随时更换。

3 防止污染

正压接头使用后，要注意防止污染，一般更换1次/w。由于正压接头的正压作用机制，无需使用抗凝剂封管，既减少了感染率，又降低了堵管率。感染多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，它的致死率为3%[2]，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起的。因此，无论置管操作过程还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术。其次，应定期换药。此外，导管口细菌培养及更换肝素帽1次/w。还应观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。如局部感染，可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20ml湿敷。若患者出现突然高热，临床又查不出其他原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做细菌培养，为抗生素的选择提供依据。

4 预防堵管

导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，主要由于冲管、封管方法不正确，使纤维蛋白和药物的沉淀，或血液、脂类的瘀积造成管腔的狭窄或阻塞。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2～3d/1次）和更换肝素帽（15d/次）。每日治疗结束用生理盐水20ml冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用10ml以上针筒将肝素盐水3～5ml进行封管，浓度为1ml盐水100U肝素。当肝素盐水注入3ml时，要边退针边推封管液，直至针头退出。另外，很关键的一点，脉冲式冲管完毕，分离注射器时，一定要观察正压接头的活塞部分是否完全弹出处于正压状态，否则回血会使导管完全堵塞。

5 导管的固定

PICC导管一般换药1次/w。更换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出。导管的固定很关键，一定要学会用蝶翼交叉的方法。术肢衣袖可改良，上拉锁，以免穿脱上衣时将导管拔出，尤其是在睡眠时注意保护好导管，可套上弹力绷带，防止意外情况的发生。

6 预防脱管

脱管主要是患者烦躁不安及固定不牢有关，而导管的移位主要与导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉及患者的体位有关[3]。预防的重点在于妥善固定导管留在体外的导管应呈"S"形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时留有余地。同时，在更换敷料时应注意向心端揭开敷料，每次更换时注意观察导管的刻度，以判断导管有无滑出。此外，还应加强宣传教育，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动，告知患者在家休养期间，留置的导管虽不影响日常轻体力活动，但也勿进行置管侧肢体的剧烈运动如：做工、干农活等负重活动，以防导管移位、脱出等情况发生。

7 防止导管的破裂或断裂

导管的破裂或断裂的发生与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。为了防止导管破裂或断裂，推动导管时用专用的镊子，镊子不要夹的太紧，送管时不要倒拉导管，若证实导管破裂时，应在保证无菌的条件下自破裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或拔管；若发现导管体内部分断裂则可用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。

8 穿刺部位的渗血、血肿

出血、血肿多见于置管24h内，主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者。因此，置管者应避免肢体过度活动。有出血倾向者应压迫穿刺点至少10min，若已发生渗血、血肿，可不拔管，局部更换敷料，压迫止血即可[4]。同时，也应掌握正确的穿刺技巧。

9 建立出院指导卡片

给每位出院患者一张出院指导卡片，上面记录了置管期间护理的重点和主要的注意事项，还有置管医院的联系电话，以防止患者及家属遗忘。

PICC置管为临床输液治疗提供了一条安全、简便的途径，减少了因反复穿刺给患者带来的痛苦，但PICC置管后，由于留置时间长（可以在患者血管内保留长达1年），可能会有局部感染、导管漂移、导管破裂或断裂等并发症，尤其是化疗间歇期带管出院的患者，经常遇到家中护理不慎导致导管堵塞、置管脱落及血栓形成等问题。因此，对PICC带管患者出院的健康指导有效减轻了患者的痛苦，提高了治愈率。

参考文献：

[1]催其亮，陈丽萍，林冰清，等.早产儿经外周穿刺中心静脉导管置管91例次应用分析[J].中国实用儿科杂志，2002，17（11）：133-134.

[2]Mazzola JR，Schott-baer D，Addy L，Clinical factor associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].Journal Intravenous Nursing，1999，22（1）：36-42.

[3]Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally in serted central catheters：complication rates related to cathetr tiplocxtion[J].

[4]Harter C，Ostendorf T，Bach A，Egerer G，er al.Peripherally in serted venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care cancer，2003，11（12）：790-794.

编辑/成森