程国平

右下腹疼痛是普外科患者最为常见的主诉之一，外科医生常考虑阑尾炎行手术治疗。临床经验告诉我们，很多有右下腹疼痛表现的疾病，手术中发现并非阑尾炎。本文报道3例均有右下腹疼痛表现，术前诊断为阑尾炎而手术中发现为其他少见的疾病，均为鱼刺、骨刺异物移动至回盲部附近，表现为右下腹痛，酷似阑尾炎，值得临床关注。

1 临床资料

病例1：女性，75岁，因"腹痛伴呕吐4d"于2010年12月9日入院，自诉入院4d前无明显诱因出现腹痛，初为脐周，伴呕吐多次，为胃内容物，无发热，到诊所输液治疗3d（具体用药不详），病情无好转，出现右下腹痛，遂来我院。患者及家属诉患者有阑尾炎病史10年，间断发作，每次皆保守治疗好转，门诊检查后以"慢性阑尾炎急性发作"收住院。入院查体：T37.4℃，R22次/min，HR98次/min，Bp156/83mmHg，神志清，表情痛苦，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，右下腹腹肌紧，右下腹压痛、反跳痛。辅助检查：血常规：WBC17.3×109/L，HB153g/L，N0.732，L0.177，PLT267×109/L；血生化：Na+136mmol/L，Cl-97.2mmol/L，余无异常；凝血功能正常；心电图正常；腹部平片提示中腹部见多个阶梯状液平，双侧膈下未见明显游离气体，提示肠梗阻可能；诊断为慢性阑尾炎急性发作，急症在在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除手术，取右下腹麦氏切口，术中探查见阑尾轻微充血，水中，距回盲部15cm回肠处有多处小穿孔，局部肠管隆凸，打开肠管取出为约4cm长0.3cm粗鱼刺。术后诊断：鱼刺异物致回肠末端穿孔。追问病史，患者曾于1w前喝过鱼汤，患者牙齿大部分脱落。

病例2：男性，55岁，农民工，因"转移性右下腹疼痛14h"于2008年5月2日入院，患者于14h前无明显诱因突然出现腹部疼痛不适，伴有呕吐，为胃内容物，无发热、无腹泻、疼痛阵发性加剧，约6h后腹痛转移固定于右下腹部，当地诊所对症处理无好转，急来我院，以"急性阑尾炎"收住院。入院查体：T36.4℃，R20次/min，HR96次/min，Bp130/80mmHg，神清，精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹及中下腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩痛，四肢活动可，双下肢无明显水肿。辅助检查：腹部B超肝胆胰双肾及输尿管未见异常，右下腹未见明显包块；胸腹联透未见异常；血常规：WBC9.61×109/L，HB131g/L，N0.674，L0.278，PLT213×109/L；肝肾功能、电解质、凝血功能及尿常规均正常；心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。入院后患者疼痛逐渐加重，呕吐频繁，诊断为急性阑尾炎行急诊手术，取经右下腹麦氏切口，术中见阑尾正常，见肠管充血水肿明显，轻度扩张，盘绕状，在距回盲部20cm回肠处见局部肠管大量纤维蛋白附着，局部肠管隆凸，扪及异物，切开肠管取出约3cm长，0.5cm粗鱼刺异物。术后诊断：鱼刺致回肠末端穿孔。追问病史，患者曾于劳动节会餐时吃过酸菜鱼，患者平时吃饭有狼吞虎咽习惯。

病例3：女性，67岁。因"右下腹疼痛3d"于2006年1月8日晚入院，入院3d前无明显诱因出现右下腹疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，体温升高（具体体温未测），疼痛逐渐加重，家人急送患者到当地卫生所就诊，予以输液治疗（具体用药不详），腹痛未见明显好转，急转我院，门诊查血常规WBC13.31×109/L，HB116g/L，N0.881，L0.119，以"急性阑尾炎"收住院。入院查体：T38.3℃，R22次/min，HR92次/min，神清，精神差，急性痛苦面容，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平，右下腹压痛，反跳痛（+），下腹部轻压痛，肠鸣音可，双肾区无叩痛。入院后术前检查：肝肾功能、凝血功能、胸透及心电图均正常。入院诊断：急性阑尾炎，急症在连续硬膜外麻醉下行阑尾手术，术中见阑尾轻度充血水肿，切除阑尾，清理腹腔时见下腹部大网膜包裹一团，触之较硬，推开大网膜，可见一骨刺穿破肠管，位于回肠末端距回盲部10cm处，取出骨刺长约5cm，全层缝合穿孔肠管后浆肌层间断缝合。术后诊断：骨刺致肠穿孔。追问病史，患者曾于元旦时吃过鸡骨、喝过鸡汤。

2 讨论

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。急性阑尾炎的诊断目前仍没有统一的标准，主要靠临床医师的经验，辅助检查如血、尿常规、B超及CT对阑尾炎和外科急腹症的诊断与鉴别有一定的帮助[1]。有报道[2]对影像学检查仍不明确的病例可行肠镜检查，提高诊断的准确性，并且可以排除回盲部肿瘤以及炎症性肠病等，但是这样会增加患者疼痛感以及经济负担。由于没有特异性的检查，临床医师在具有典型右下腹压痛的病例首先仍然考虑急性阑尾炎，这样必然导致一些误诊情况的发生。综合文献报道[3]，常见的容易误诊为急性阑尾炎的有胃肠道疾病如急性胃肠炎、胃十二指肠穿孔、右半结肠癌等；妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；儿童肠蛔虫及肠系膜淋巴结炎；泌尿系疾病如右肾及输尿管结石；少见的有急性胰腺炎、急性肠系膜血栓等。

鸡鱼骨刺穿孔罕见，值得临床医生引起警戒。一般较小的异物可以自行排出，而较大鱼刺、骨刺运行过程可刺穿肠管，导致穿孔，由于骨刺异物在肠内移动，引起疼痛部位的不断变化，且由于回盲瓣的存在，异物多停留在回盲部附近，腹痛故多固定于右下腹部，临床医生多误判为转移性右下腹痛，从而诊断为阑尾炎，而行手术切除阑尾。阑尾切除术中如果阑尾充血水肿不重，我们千万不要拘泥于阑尾炎的诊断，而应仔细探查腹腔有无其他情况，如憩室、异物等，仔细询问患者近期有无进食鸡、鸭、鱼、骨等病史，避免造成漏诊，尤其对于那些牙齿脱落的老年人和有狼吞虎咽吃饭习惯的人。

参考文献：

[1]Parks NA， Schroeppel TJ. Update on imaging for acute appendicitis[J]. Surg Clin North Am，2011，91：141-154.

[2]Zimmer V， Juengling B， Lammert F. Colonoscopy in acute appendicitis[J]. Intern Med，2010，49：2273.

[3]李伟，段佐平，史志.其他疾病误诊为急性阑尾炎原因辨析[J].临床误诊误治，2008，21：61.

编辑/哈涛