耿德虎 孟光强

（道真仡佬族苗族自治县人民医院骨科，贵州 道真563500）

我科自2010年3月至2013年5月采用椎弓根钉系统复位内固定、经伤椎椎弓根撬拔复位、自体髂骨植骨治疗胸腰椎爆裂骨折57例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组57例，男41例，女16例；平均年龄44岁，均选择为单节段骨折病例，其中T11骨折7例，T12骨折19例，L1骨折26例，L2骨折5例。按Denis分类，均为爆裂性骨折。脊髓损伤功能按Frankel分级：A级1例，B级3例，C级3例，D级5例，E级45例。受伤后至接受手术时间4～8d。采用后路切开复位椎弓根钉系统内固定手术，术中经伤椎椎弓根向损伤椎体内植入自体髂骨。

1.2 方法 俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空。选择骨折椎体上下临近的椎体植入椎弓根螺钉，椎弓根进钉点按照Weinsteinr的解剖定位法，术中C型臂透视证实椎弓根定位针位置正确，置入椎弓根螺钉，椎管压迫严重者需经后路减压并将硬脊膜牵开，用椎体打入器按压椎体后壁协同将突入椎管的椎体后壁骨折块复位，安放两侧撑开棒撑开固定。用C型臂透视，检查骨折椎体复位满意后，松开一侧纵向撑开棒，按照上述方法在骨折椎体左侧椎弓开骨道（向内成角与矢状面呈10°～15°，探查开窗椎弓孔四壁无缺损，用丝锥攻丝以扩大孔径，用专用植骨推棒插入扩大伤椎椎弓根植骨通道，插入前端微弯撬拔杆撬拔复位。准备好植骨通道并根据椎体内骨缺损程度预计需要的骨量，取自体髂骨将其制成1～2mm的骨粒，将专用的植骨漏斗插入预先准备好的植骨通道直达椎体内，将备制好的骨粒经植骨漏斗经椎弓根骨道向骨折椎体复位后遗留的塌陷缺损区植入椎体内空隙中并压紧，椎体骨植满后边退出植骨漏斗边植入骨粒，将骨粒植满椎弓根内的植骨通道。根据椎体具体压缩的情况亦可选择单侧或双侧植骨，植骨完毕后，连接纵向撑杆固定并连接横连。术中根据病情，必要时行病变节段后路椎板减压。术后常规放置负压引流48h，术后卧床4～6周后带胸腰支架坐起或下床活动。

2 结 果

本组手术均顺利完成，手术时间120～180min，平均130min，失血量300～500mL，平均420mL，切口均一期愈合，患者术后4～6周独自下床活动或带支具下床活动。

本组术后随访10个月至2年，平均16个月。术前Ⅱ度压缩12例，Ⅲ度压缩39例，Ⅳ度压缩6例。术前、术后及末次随访时的伤椎椎体前后缘及中央高度压缩率均有明显改善，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时与术后伤椎椎体前后缘及中央高度压缩率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。后凸角术前平均18.14°，术后平均5.24°，平均矫正13.16°，畸形得到明显矫正，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时后凸角平均5.36°，与术后比较畸形无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后椎体高度均恢复到基本正常高度，随访骨折椎体愈合良好，椎体高度再丢失不明显，无断钉、断棒及内固定物松动现象。术后脊髓功能按ASIA分级：A级0例，B级1例，C级2例，D级2例，E级52例。

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折复位固定的技术要求 胸腰椎骨折复位固定的关键是椎弓椎螺钉的置入，必须准确把握进钉点的位置、进针方向及深度。必须估计到患者全麻后俯卧在脊柱手术架上，其后凸畸形及椎体前柱的压缩能自动通过体位复位得到部分矫正，术中行椎弓根钉道开孔时不能单纯以术前X线片为参考确定进针方向，否则易过度倾斜误入椎间隙。本组病例中常规使用C臂透视，确保椎弓根钉置入位置准确。由于胸腰椎爆裂骨折常出现椎体上终板碎裂并塌陷，单纯通过椎弓根系统复位很难达到椎体终板的良好复位，术中可采用经骨折椎的椎弓根插入撬拔杆进行撬拔复位可以使塌陷的上终板得到良好的复位。

3.2 胸腰段脊柱骨折经椎弓根植骨的必要性 对本组胸腰椎压缩爆裂性骨折经后路椎弓根内固定系统撑开复位骨折椎体，恢复椎体高度，同时通过撑开作用紧张脊柱前、后纵韧带，产生软组织夹板作用，使凸入椎管的骨折块达到一定程度的间接复位，并矫正后凸畸形，恢复椎体的高度和节段的生理弧度。撑开复位后虽然椎体外壳复位良好，但椎体内的空隙使椎体丧失了结构完整性，不具有负重能力，椎体撑开后成为空蛋壳现象，仅为部分纤维连接，而不会骨性愈合。恢复骨的强度根本上还靠骨的自身愈合，遂经椎弓根向伤椎内植骨可使脊柱前中柱得到重建和结构支撑，协同内固定起到承载作用，防止伤椎在外力作用下再次塌陷而后期高度丢失；因此，压缩爆裂性骨折行椎体内植骨非常必要。如不能及时重建前、中柱的稳定性，恢复其强度，最终将导致术后椎体矫正高度的丢失，容易产生内固定物疲劳断裂和松动等并发症。在骨折复位的同时经骨折椎椎弓根植入自体髂骨颗粒，可以使椎体前、中柱的稳定性大提高，恢复椎体前、中柱的生物力学性能，骨折愈合快，有效避免内固定物的松动、断裂。

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