李文晓　高　峰

新疆维吾尔自治区人民医院消化内科1(830001)　石河子大学2

十二指肠Brunner腺增生

李文晓1,2*高峰1#

新疆维吾尔自治区人民医院消化内科1(830001)石河子大学2

摘要十二指肠Brunner腺增生发病率较低，其确切病因和发病机制尚不清楚，临床表现缺乏特异性，早期可无明显临床症状和体征，但随着病变体积的增大，可发生出血、梗阻等并发症。近年来，随着内镜技术的广泛应用，Brunner腺增生的检出率明显增高。本文就该病的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗和预后作一综述。

关键词Brunner腺；十二指肠；增生；内镜检查

十二指肠Brunner腺系由Brunner于1688年提出[1]，指十二指肠黏膜下层的复管泡状黏液腺，由胚胎期固有层肠腺延伸至黏膜下层分化形成。腺体多分布于幽门至十二指肠乳头，最常见于十二指肠球部，十二指肠球后少见，偶见于胃窦和近端空肠[2]。腺体导管穿过黏膜肌层，开口于小肠腺底部的Lieberkuhn隐窝。Brunner腺可分泌黏液、溶菌酶、碳酸氢盐、糖蛋白等，分泌液呈碱性(pH 8.2~9.3)，以保护十二指肠黏膜免受胃液和胰液侵蚀。同时，其还可分泌尿抑胃素，通过抑制胃酸分泌而发挥抗溃疡作用[3]；可产生表皮生长因子并释放入肠腔，促进小肠上皮细胞增殖。

Feyrter等将十二指肠Brunner腺增生分为三种类型[3]：①弥漫结节型：此型增生腺体可占据十二指肠的大部分，表现为直径>5 mm的多发结节状隆起，组织形态单一，为单纯Brunner腺体增生；②局限结节型：此型最为常见，好发于十二指肠球部，组织学上可含有平滑肌、脂肪组织、淋巴细胞等；③局限肿瘤型(又称腺瘤样增生)，外观多为息肉样。Brunner腺腺瘤来源于Brunner腺体增生，自1876年由Salvioli首次报道以来，文献报道的病例迄今不超过200例。

一、病因和发病机制

尽管近年来国内外关于十二指肠Brunner腺增生的报道逐渐增多，并提出了多个病因假设，如高酸分泌、慢性胰腺炎、幽门螺杆菌(Hp)感染、Billroth Ⅱ术后等[4]，但其确切发病机制仍未明确，可能是多因素综合作用的结果。Brunner腺增生合并Hp感染较常见，但Hp在其发病机制中的作用尚不清楚，国内外鲜见关于两者间联系的研究报道，笔者等的病例对照研究[5]显示Hp感染可能与Brunner腺增生有关(OR=2.46)。有观点认为Brunner腺增生与十二指肠溃疡有关，依据为十二指肠溃疡常伴有胃小凹化生，而后者亦常见于Brunner腺增生。有学者报道了1例Brunner腺增生病例，息肉样病变上部2/3的表面上皮伴胃小凹化生，表面糜烂和化生上皮下的Brunner腺具有高增殖活性，病变下部1/3肠上皮下的Brunner腺则表现为低增殖活性[6]。分析认为反复的黏膜损伤可激活十二指肠黏膜修复机制，导致黏膜上皮胃小凹化生和Brunner腺增生，因此Brunner腺增生是一种保护性变化。亦有观点认为Brunner腺增生是炎症反应的结果，因为在增生病变中可见炎性细胞，但通常整个胃肠道黏膜下层均可见淋巴细胞[7]，因此该证据并不充分。

二、临床表现

十二指肠Brunner腺增生可发生于任何年龄段，以40~60岁年龄段最为多见，无性别和民族差异[8]。该病的临床表现与病变体积有关，如增生腺体体积较小，可无明显临床症状和体征，或仅表现为局部刺激症状；随着病变体积的增大，可出现相应临床表现。主要临床表现包括：①消化道出血[2，4，6，9-11]：是大多数患者就诊的主要原因。Brunner腺增生常伴有表面上皮的变化，如糜烂、溃疡和胃小凹化生，出血主要是由表面溃疡所致。出血量较小时患者不易察觉，出血量较大时表现为呕血、黑便甚至休克。长期慢性持续性出血可引起贫血症状。②梗阻表现[7,12]：增生腺体体积过大时，可导致十二指肠肠腔狭窄，胃内容物通过障碍，引起恶心、呕吐、腹痛、电解质紊乱等症状，严重者可因肠道细菌易位而发生感染性休克甚至死亡。如病变累及或压迫十二指肠乳头部，还可引起复发性胰腺炎、阻塞性黄疸等[4]。③局部刺激症状：由于病变牵拉、溃疡形成、胃酸刺激等原因，部分患者表现为上腹部疼痛不适，但无特异性[13-14]。此外，Brunner腺可分泌小肠液，小肠液分泌过多时可表现为动力障碍症状，如腹胀、早饱、腹泻等。④肠扭转：十二指肠固定于后腹膜，移动性差，少数病例可因肠痉挛而导致肠套叠、肠扭转[3]。总之，Brunner腺增生的临床表现缺乏特异性，部分患者甚至可无任何临床症状。在临床工作中，对于不明原因的腹痛、出血、黄疸等，应考虑该病的可能。

三、诊断

近年来，随着诊断技术的进步，尤其是内镜技术的进展和广泛应用，十二指肠Brunner腺增生的检出率明显增高，诊断依据包括临床症状以及影像学、内镜、组织病理学检查结果。

1. 影像学检查

①上消化道造影：不同病变类型的十二指肠Brunner腺增生在钡餐造影中表现各异[15]：弥漫结节型病变表现为绿豆至黄豆大小的充盈缺损，充气扩张的十二指肠近侧黏膜面呈卵石状，充盈缺损轮廓清晰、锐利，加压后形态无改变，球部多无激惹和变形；局限于肠壁一侧的局限结节型病变表现为境界清晰的偏侧性隆起，表面有凹陷者可形成类似溃疡的钡斑；单发腺瘤样增生体积往往较大，呈息肉样充盈缺损，轮廓清晰，边缘锐利，少数呈波浪状。

十二指肠气钡双对比造影病变常表现为十二指肠球部或降部圆形或类圆形充盈缺损，边缘锐利，表面光滑，肠管蠕动正常[16]。有学者指出胃肠钡剂低张造影有助于该病的诊断，优点为垂直定位准确，缺点为难以定性诊断[17]。

②CT和MRI：CT和MRI不易检出直径<1 cm的病变，对于体积较小的Brunner腺增生诊断意义不大。体积较大的病变CT下可仅表现为十二指肠壁隆起的软组织肿块影，与周围组织界限清晰，增强扫描无强化；MRI下T1WI呈高信号具有一定特征性，T2WI呈等信号，增强后中度强化[16]。

③选择性动脉造影：Brunner腺增生病变溃疡侵蚀大血管时，可引起血管破裂出血。出血速度大于1~2 mL/min时，选择性动脉造影不仅能明确出血病变的部位、范围和血供，而且可行经动脉介入栓塞止血治疗。但此法为有创性，仅适用于活动性出血且出血量较大者，通常不作为常规检查方法[17]。

2. 内镜检查

①常规内镜检查：内镜下可直接观察Brunner腺增生的部位、大小以及病变与周围组织的分界情况，并可作活检组织病理诊断，是该病目前首选的诊治方法。结节型病变内镜下表现为单个或多发的黏膜下隆起；腺瘤样增生多表现为单个圆形或纺锤形结节，表面光滑或呈颗粒状，顶端常见潮红，有时可出现糜烂或溃疡[18]。组织病理学检查是诊断病变性质的金标准，但Brunner腺增生位于黏膜下层，被覆厚而完整的黏膜，活检钳常难以取到病变组织，故活检阳性率不高[3]。体积较小的病变则较易取到理想的活检组织，可结合病理作出诊断。在十二指肠纤薄的肠壁行更深层次的嵌取活检可提高诊断阳性率，但穿孔风险增加[11]。

②内镜超声检查(EUS)：EUS可检出直径<1 cm的病变，对Brunner腺增生具有较高的诊断价值。EUS图像下病变边界清晰，来源于黏膜下层，呈均匀略高回声团块，内部回声均匀，有时可见无回声的扩张管腔样结构，提示含扩张腺管[19]。EUS扫描能获得消化道管壁各层次结构以及邻近器官的超声影像，除了解病变大小和层次来源外，还能用于与十二指肠腺癌、间质瘤、血管瘤、囊肿、异位胰腺等以及外压性隆起的鉴别。

3. 实验室检查：Brunner腺增生无特异性实验室指标，血清炎性指标、肿瘤标记物等均在正常范围内，如有出血症状，可表现为血红蛋白和红细胞计数降低。

4. 病理诊断：组织病理学检查是确诊Brunner腺增生的金标准。病变肉眼观直径数毫米至数厘米，大部分<1 cm。经HE染色后，光学显微镜下可见病变位于黏膜下层，边界清晰，由大量增生且分化成熟的Brunner腺体构成；腺泡细胞呈圆锥形，核小，位于基底部[20]。弥漫结节型病变通常仅表现为Brunner腺体增生，而腺瘤在组织学上可包含增生的Brunner腺体、平滑肌、脂肪组织、囊性扩张的导管、灶性淋巴细胞浸润等多种成分，增生腺体呈分叶状，叶间有源自黏膜肌层的平滑肌束或散在的纤维组织包绕，腺瘤表面黏膜常伴有慢性炎症和溃疡形成[18，20]。部分腺瘤组织可见类似腺癌的局部硬化表现[8，21]。

四、鉴别诊断

十二指肠Brunner腺增生的内镜下表现易与十二指肠囊肿、腺癌、间质瘤、脂肪瘤、外压性隆起等相混淆，应注意鉴别。

1. 十二指肠囊肿：临床上较少见，EUS扫描呈低回声甚至无回声病灶，触之质地较软，易变形，囊壁有透明感，以活检钳夹破囊壁，可有清亮液体流出[22]。

2. 十二指肠腺癌：源自包括壶腹部在内的十二指肠黏膜，由Brunner腺体发生者少见，临床上偶有个案报道[23-24]。MUC6基因编码Brunner腺体特有的Ⅲ型黏蛋白，Brunner腺增生患者MUC6免疫组化染色阳性[23]，十二指肠腺瘤和腺癌患者则均为阴性。此外，增生的Brunner腺体还表达胃小凹型黏蛋白MUC5AC[6，21]，十二指肠腺瘤和腺癌亦均为阴性。这些免疫组化表现提示Brunner腺体随肿瘤性进展而失去其原有属性，但目前尚不明确腺瘤与腺癌间是否存在关联，有待进一步研究。内镜、低张气钡双重造影和CT是诊断十二指肠腺癌的重要手段。黏膜皱襞破坏中断是腺癌X线下的基本表现，腺癌多有分叶，表面可有溃疡，可表现为不规则的溃疡龛影，管壁僵硬，蠕动减慢或消失。CT检查对十二指肠腺癌的定位、定性诊断和预后评估有重要意义，平扫病变常呈等密度或稍高密度影，增强扫描早期呈轻至中度强化，静脉期明显强化，延迟期强化不明显[25]。内镜表现结合组织病理学检查较易鉴别十二指肠腺癌与Brunner腺增生。

3. 十二指肠间质瘤：良性间质瘤内镜下表面多较光滑，色泽与周边黏膜相同，病变直径多<3 cm，EUS扫描内部回声均匀，边界清晰，包膜光整；恶性间质瘤表面常有糜烂或小溃疡形成，病变直径多>5cm，EUS扫描可见不均匀的低回声区内混有无回声区，边界模糊，包膜不完整[26]。CT平扫密度均匀，与肠壁等密度，肿瘤多向腔外生长，邻近肠壁不均匀增厚、强化，肿瘤明显不均匀强化且能重建出单支供血动脉，多不侵犯周围组织为潜在恶性间质瘤的影像学特点[27]。间质瘤的MRI表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高或高信号。间质瘤的确诊需依靠组织病理学检查。

4. 十二指肠脂肪瘤：多起源于黏膜下层，X线气钡双重造影表现为类圆形充盈缺损，加压时肿块可变形。CT平扫表现为密度均匀的脂肪密度肿块，具有特定的CT值范围(-70~-120 HU)，增强扫描肿块无明显强化；MRI表现为T1WI、T2WI呈高信号，T2抑脂像为低信号[28]。有文献报道EUS对十二指肠脂肪瘤具有较高的诊断符合率(10/12)，而内镜活检诊断符合率相对较低(1/4)[29]。

5. 十二指肠外压性隆起：压迫发生于十二指肠管壁外侧，EUS可显示管壁各层结构以及壁外肿物或器官压迫，结合CT等手段易与Brunner腺增生相鉴别。

五、治疗和预后

国内外绝大多数文献认为十二指肠Brunner腺增生属于良性病变，恶变可能性极小，如无明显临床症状，一般无需治疗或仅需予内科保守治疗。内科治疗主要是抑制胃酸分泌和对症处理。尽管胃酸过多被认为是Brunner腺增生的病因之一，但抑酸治疗后增生腺体少有缩小[30]。对于是否需根除Hp，目前国内外尚未达成共识。随着腺体的增大，易发生十二指肠溃疡、出血、肠梗阻、穿孔等严重并发症，因此有学者主张对Brunner腺增生应尽早切除，可选择内镜或外科手术切除。

1. 内镜治疗：可实现治愈性治疗，并获得病理诊断。对出现并发症且体积较小的Brunner腺增生，建议尽早行内镜治疗，以免腺体增大后增加治疗难度和风险，失去微创治疗的机会。圈套电切术适用于有蒂的腺体增生，如考虑蒂中有较粗血管，可先行根部结扎以预防出血，再予切除。内镜黏膜切除术(EMR)适用于最大径≤1 cm的病变，对于最大径>1 cm 且≤3 cm的病变，建议行内镜黏膜下剥离术(ESD)。较之圈套电切术和EMR，ESD更为安全、有效，是Brunner腺腺瘤的最佳诊治选择。由于十二指肠管腔狭小、解剖结构复杂且肠壁较薄、血供丰富，治疗过程中有发生出血、穿孔的风险。对少量出血可予氩离子凝固术(APC)和(或)热活检钳处理。对于与固有肌层关系密切、穿孔风险高的病变，可选择腹腔镜与内镜联合的双镜联合手术，以提高手术安全性[31-32]。内镜手术的并发症发生率与增生腺体的大小及其所在层次密切相关。

2. 外科手术：十二指肠肠壁较薄、血供丰富，内镜手术操作难度相对较大，且肠管蠕动、小肠液、胆汁等因素均可能对内镜治疗的安全性造成不利影响。对于体积较大(最大径>3 cm)、合并消化性溃疡、出血、切除后肠壁难以修复以及有恶变可能者，可考虑外科手术治疗。手术方式主要有十二指肠切开肿瘤切除术和胃大部切除术。

六、结语

十二指肠Brunner腺增生发病率较低，其确切病因和发病机制尚不清楚，临床表现缺乏特异性。内镜活检病理检查为其主要确诊手段，治疗可选择内科保守治疗或内镜、外科手术治疗。对于Brunner腺增生的术后复发，目前国内外鲜见报道，有待累积病例作进一步探讨。

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(2014-05-19收稿；2014-06-26修回)

·病例分析与个案报道·

Duodenal Brunner’s Gland Hyperplasia

LIWenxiao1,2,GAOFeng1.1DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi(830001);2ShiheziUniversity,Shihezi,XinjiangUygurAutonomousRegion

Correspondence to: GAO Feng, Email: xjgf@sina.com

AbstractBrunner’s gland hyperplasia is a rare lesion in duodenum with uncertain etiology and pathogenic mechanism. The clinical manifestations of these lesions are non-specific, most of them are asymptomatic in their early stage, but cases with a large polyp tend to have gastrointestinal bleeding and obstructive complications. With the widespread use of endoscopy, the detection rate of duodenal Brunner’s gland hyperplasia increases in recent years. In this review article, the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and differential diagnosis, management and prognosis of the disease were summarized.

Key wordsBrunner’s Glands;Duodenum;Hyperplasia;Endoscopy

通信作者#本文，Email: xjgf@sina.com

DOI:*Email: 95392463@qq.com