赵春江 蔡辉 赵凌杰 赵智明 姚启凤

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 在现代医学中定义为一种病因未明的慢性、对称性外周关节炎性疾病，1800年由外国学者首次描述本病，目前多考虑与免疫紊乱有关，病理改变主要是关节滑膜炎症，病情控制不佳可能导致关节畸形及功能丧失，严重影响患者的生活、工作。该病并不是近代才出现的，在中医学的历代典籍中就有相关病情的记载，只是没有命名为这个称谓。张仲景在《金匮要略·痊湿喝病脉证并治》指出:“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”［1］仲景首次指出了“风湿”这个概念，为后世医家所遵循，虽与今日之类风湿关节炎有几分相似，但并不能划等号，仲景的风湿与现代医学中的风湿不是一个概念，和类风湿也不是一个概念。中医学对疾病的命名很多是从症状出发的，历代医家还根据该疾病的不同症状特点，赋予不同病名。如巢元方《诸病源候论》又称“历节风”，王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，而称为“白虎病”。

1 类风湿关节炎与痹症

中医学中没有类风湿关节炎这个称谓，归属“痹症”范畴，《素问·痹论》中有关痹症的论述为:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒……”［2］“经脉肉皮骨”，中医称之为五体，《痹论》实际上讲述了五体的痹症的不同表现。痹症其实没有明确的定义，以人体肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证，统称为痹症。古代痹症的概念比较广泛，包括内脏痹和肢体痹，内脏痹本文暂且不讨论，本文主要讨论肢体的痹症，其包括现代医学的风湿热(风湿性关节炎) 、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风等。类风湿关节炎是痹症中一个较为典型的疾病，从类风湿关节炎入手探讨痹症的辨治，对相关疾病的研究也有一定的意义。

2 扶阳的必要性

2.1 从痹症病机看扶阳

《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”［2］从《素问》的论述中有几个关于症状的关键词，“痛、瘀、寒、不仁、不利”，而病因主要有三个，就是“风、寒、湿”。以风为主的，风善行而数变，病痛善于游走;寒气甚痛为主，不通则通;湿气甚重浊为主，湿气就下，而后世医家在《素问·四时刺逆从论》基础上又增加了郁久化热的热痹等。其实，痹症中最直接、最痛苦的还是痛症，时下将疼痛作为第五生命体征也体现了疼痛的重要性。华佗认为痹症是因为痹阻不通，产生了诸如痛、不仁等症状，“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”［3］。《症因脉治》诠释痹症:“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”［4］总的来说，痹症的病机是痹阻不通，风寒湿三邪为外邪，是造成疾病的外因，但也要通过内因起作用。《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”［2］，又《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”［2］，说明正气不虚，邪气不得独伤人。风寒湿是外因，正气不足是内因，外邪加于内因，发而为病，亦即《中藏经》说的“五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁”。邪气得以侵入，其薄弱环节是卫气不足，《素问·痹论》说“卫者，水谷之悍气也”［2］。卫气为水谷之悍气，是阳气卫外之气，是边防兵力。卫气充盈，外邪不得入侵，卫气亏虚，外邪可以长驱直入。人悬命于天地，正弱邪强，正强邪弱，正气亏虚，邪气来犯，正气充足，病安从来。因此不难看出，痹症之病机为内有阳气亏虚，外有邪气侵犯，其治法当然是内扶阳气，外驱病邪。

2.2 从阳气的重要性看扶阳

《痹论》:“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。言寒则筋挛，故急。热则筋弛，故纵也。”［2］痹症这一类疾病，遇寒则拘急，遇热则舒缓。其原因是因为寒令筋痉挛，热使筋松弛。寒热即是阴阳，阳气不足则寒，阳气有余则热，也就是说痹症逢阳气不足则拘挛，遇阳气有余则弛缓。阳气在生命中发挥了重要的作用，在痹症中又显得尤为明显。《素问·生气通天论》:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”［2］阳气发挥着重要的作用，阳气就是生命的原动力。《中藏经》云:“阳气者生之本，阴者死之基，阴宜常损，阳宜常益，顺阳者生，逆阳者死。”［3］郑钦安在《医理真传》中说:“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不知死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡。”［5］《医法圆通》云:“人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生……阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻……阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”［5］可见诸多医家皆重视阳气的作用，华佗说阳气为“生之本”，火神郑钦安先生更是认为“有阳则生，无阳则死”，且随着年龄的增长，阳气会越来越虚弱。即《灵枢》所言“人到四十，阳气不足。损与日至”。李可老中医认为今人阳虚寒湿证的十之有八九，而阴虚火热证的百不见一二，故临证多以扶阳抑阴之法，效如桴鼓［6］。其次，类风湿关节炎尤其有其特殊性，从类风湿关节炎的发病率来看，女性较男性为多，相对来说，男性的阳气较女性强，笔者认为这和阳气的强弱有一定的关系，当然此论断有待于大样本的统计学调查。

前文已述，类风湿关节炎内有阳气不足，外有风寒湿三气杂至，一方面，正邪之间，阳气稍虚的则侵犯肌表、关节，阳气益虚的则侵及内脏。另一方面，风寒湿三气杂至，阻碍经络，壅塞气血，不通则通。虽然后世医家又增加了热痹的分型，近代的医家进一步的分为痰湿中阻、肝肾阴虚等多种证型，但从文献报道到实际临床，痹症以阴证、寒证居多。现代医家也认为，寒湿痹阻证是类风湿关节炎的常见证型［7-8］，临床应用祛寒药或合并其他药治疗取得良好疗效。吴金玉教授认为RA 乃因人体阳气不足，风寒湿邪乘虚而入，其病因为机体肾阳不足为其根本，治疗上采用扶阳为主，以扶阳治其本，活血化瘀、祛寒化湿治其标［9］。

3 扶阳的内涵

治寒以热，不易之理，针对RA 两个主要的原因，笔者强调要扶阳。扶阳一词，清·阮元《经籍籑诂》解释为“助也”“护也”“治也”，有保护、帮助、调理之义，即使人体阳气宣通、强盛之义。仲景《伤寒论》之174 条之桂枝附子汤证和175 条之甘草附子汤证，均因风寒湿邪留着肌肉之间，影响气血运行所致之风寒湿痹，治宜扶阳宣痹，因而皆采用附、桂以温振人体阳气，驱散风寒湿邪。明·周之干《慎斋遗书》称先哲仲景“有扶阳之义”，因“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。如上焦闭塞，阳气不能下降，须开豁之，中焦阳气不能上升，须温补之，下焦阳气不能收藏，须求肾纳气”。当然，寒气闭塞，阳气痹阻，日久则郁而化热，由寒转热，此为热痹，此时热象明显，当以通阳之法辅以清热散结，非单纯温阳通阳可解。

4 扶阳的具体方法

扶阳是一个非常宽泛的概念，凡是一切扶助阳气的办法，都是扶阳，针对上文痹症的病因病机不难看出，阳气虚弱当温阳，即温阳法;阳气痹阻当通阳，通阳法，温阳法也可以说是温法，即程钟龄先生的八法之一，温补阳气。通阳法，即调达阳气，使元真通畅，如《伤寒论》中的温散法、调枢法、承气法、通阳化气法、利水法等，都可以使邪去而阳气通畅，通则不痛，斯痹症可除。

4.1 温阳法

窦材十分重视扶阳的作用，他善用灸法和丹药来预防和救治疾病，认为“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”。《扁鹊心书》提到的的扶阳三法主要是温阳法，丹药对现代人而言用得不多，主要是艾灸和乌头类药物。张景岳认为灸法“有散寒邪、除阴毒、开郁破滞、助气回阳”［10］，况且艾“能通行十二经，而尤为肝脾肾之要药，善于温中逐冷湿，行血中之气，气中之滞”，能“用灸百病”，临床上用于寒湿痹痛往往效果明显，经济有效，方法简便，基本无不良反应，广泛应用于临床。所谓“附子第三”即附子、川乌、草乌等药物，其鼻祖当属《金匮要略》卷上之乌头汤，由麻黄、芍药、黄芪、甘草(炙) 、川乌组成，此方主治寒痹，汤中川乌用至5 枚之多，川乌配麻黄这一药对也成为治疗类风湿关节炎的经典组合。以附子而言，常用的方剂如附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄附子细辛汤、芍药甘草附子汤等经典方，很多方皆从经方化裁而来，仲景被后世奉为医圣，在类风湿关节炎这样一个普通疾病中也可窥见一斑。

4.2 通阳法

痹症不通则痛，通则不痛，所谓通阳法即是疏通阳气。叶天士亦强调“热病救阴犹易，通阳最难”，认为“阳宜通，阴宜守”，“阴贵乎摄，阳贵乎通”。通阳之法众多，本文略尽数言。

4.2.1 针刺 《内经》时代就已经把针刺以及灸法用于痹症的治疗。《内经》中提出“循脉之分，各有所发，各随其过”的循经、随病、随痛取穴的治疗原则，在具体实施过程中注重辨证论治。张景岳主张行痹“在分肉间痛而刺之，为随痛所在，球其络而缪刺之也”;而《灵枢·寿夭刚柔》中关于痛痹的治疗建议可行火焠熨之法，“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以药熨之”。《灵枢·四时气》中着痹的治疗提出刺足三里穴。后世之法不胜枚举，尽可参详。

4.2.2 虫类药物的使用 清代叶天士云“俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”，叶天士认为搜风通阳的中药莫如虫类，可升可降，气味宣通，的确虫类药物在类风湿关节炎等痹症的治疗上用处是较为广泛的，虫类药具有走窜搜逐、透骨通络的作用，用治RA 有特殊功效。张琪谓治疗RA 药甚多，“其严重者多用虫类药收功”;颜德馨“龙马定痛丹”即以土鳖虫、地龙、全蝎伍马钱子为方;江世英之用“龙蚝散”，王仁樟之用“五虎均痹丸”，姜春华习用地龙、蕲蛇、蜈蚣、全蝎等研末以他药冲服等，说明若以祛邪而论，虫类药是治疗RA 的较具特殊作用的药物［11］。

4.2.3 藤类药物的使用 《本草汇言》云“凡藤蔓之属，皆可通经之用”，历代医家在治疗痹症中常使用藤类药物，并且取得了较好的疗效，常用药物比如鸡血藤、青风藤、雷公藤、海风藤、络石藤、首乌藤、红藤等，这些药物大多有祛风除湿、疏经通络的作用，且药价便宜，容易获得。

5 小结

综上所述，类风湿关节炎在中国发病率为0.36%［12］，常规用抗风湿药、免疫抑制剂等治疗，基本可以控制，但仍有部分患者效果不明显，不良反应较大，中医药在类风湿关节炎这一类痹症的诊治上已有几千年的历史，可谓积累了大量的经验。类风湿关节炎病因为风寒湿三气杂至合而为病，风寒湿三邪为阴邪，阴邪致病耗损阳气，加之患者常有阳虚，本虚标实，扶阳法首当其冲，扶阳法即扶助阳气之法，分而论之，有温阳法、有通阳法，但温阳与通阳可分但不易分。灼艾、热熨、乌附之属可谓温阳，但温阳中有通阳;针刺、蛇虫、藤蔓之类可谓通阳，但通阳又可扶阳;阳气虚弱者温阳则阳气有根，生发有度，温阳也是通阳;寒气郁结者通阳则阳气周流，四末可温，通阳也是温阳。名目之别只当学习理解之用，别无他用。当然，扶阳法仅仅是类风湿关节炎治法中的一种思想，从已知文献来看，可能扶阳的成分稍大一些，可以解决临床一部分的问题，但也并不是说扶阳法可以涵盖一切诸症，仍然要建立在辨证施治的基础上。且风寒湿在临床中往往不是单个出现的，常常结伴而行，相互作用，阳气痹阻之热痹，痹症日久之虚痹，更应辨证而论之。扶阳法是一种理念，也是一种方法，其中涵盖了很多具体的治疗方法，但本文之意并非将具体之治法一一详述，意在强调这样的理念是类风湿关节炎治疗的一种思路，使看似杂乱无章的治法有一个纲领可循。类风湿关节炎一症如此，诸如痛风、骨关节炎等痹症又何尝不可以如法炮制。

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