陈小香　江秋霞　王玉含　王常凤

内镜黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤的护理

陈小香江秋霞王玉含王常凤

目的：探讨内镜黏膜下挖除术(ESE）治疗消化道黏膜下肿瘤(SMT)的护理方法。方法:选择2013～2014年消化道黏膜下肿瘤101例进行内镜黏膜下挖除术的患者于术前准备、术中配合、术后病情观察及饮食指导。结果：101例患者中1例贲门和1例食管黏膜下肿瘤分别因肿瘤与肌层紧粘连无法分离、穿孔大无法补修而转至外科行手术治疗,余99例病变一次性完整切除。术中穿孔6例,其中1例转科行手术治疗,5例内镜下行有效缝合。术中出血0～50ml不等,无术后出血。ESE治疗后住院约3～15天,10例失访,其余89例患者随访1～24个月,未见复发。结论：充分的心理护理及术前准备、术后护理可以提高消化道黏膜下内镜治疗术后的治疗质量,减少并发症,促进患者早日康复。

内镜黏膜下挖除术黏膜下肿瘤消化道护理

消化道黏膜下肿瘤(SMT)是消化道隆起性病变的主要疾病之一，泛指一类来自黏膜层以下的消化道病变，主要来自消化道壁非上皮性间叶组织，包括间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤［1］。我科2013～2014年对101例SMT患者应用内镜黏膜下挖除术(ESE）治疗效果良好，现将护理体会报告如下:

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月～2014年12月本院消化科收治101例患者，男62例，女39例。年龄29～81岁。瘤体长径0.6～6cm，平均2.2cm;肿瘤分布位置:食管42例，胃体39例，胃底4例，贲门10例，直肠5例。所有患者均经过内镜及超声内镜检查诊断为SMT，行胸部或胃部增强CT检查，肿瘤的生长方式以向腔内生长为主。

1.2方法

1.2.1器械采用Olympus GIF-Q260J电子胃镜、Olympus CF-Q260AI电子结肠镜，内镜超声系统，黏膜下注射针，热活检钳，止血钛夹，绝缘头刀，钩刀，高频电切装置和氩离子凝固器，圈套器等。

1.2.2操作过程内镜检查暴露病变部位后，用电凝头或APC于病灶边缘0.5cm处进行标记;再予靛胭脂肾上腺素生理盐水液局部注射使病灶充分隆起;钩刀在病灶顶部作黏膜十字切开，IT刀沿肿瘤周边，边分离边注射，直至逐渐分离瘤体;创面有活动性出血或穿孔者，予APC凝固，或止血铗夹闭［2］。将切下病变用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理，并检查病变切除的完整性。

2　结　果

ESD术中、术后情况:99例患者均一次性完整挖除病变，术中创面均有少量出血，出血量约0～50ml，经氩离子凝固术、电凝固术或金属夹闭创面止血成功;有6例术中并发穿孔，穿孔率5.9%，1例穿孔大无法修补转至外科手术治疗，余5例应用金属钛夹缝合后，术后经胃肠减压、延长禁食时间、抑酸、抗炎等治疗后，未见明显的的腹膜炎发生;99例患者均未见明显的术后出血。术后10例患者失访，89例患者随访1～24个月，创面基本愈合，无1例复发。

3　护　理

3.1术前护理

3.1.1心理护理护士应耐心向患者及家属讲解病情、手术过程及术中配合的要点，介绍ESE手术成功的病例，消除其紧张心理，鼓励患者，增强治疗信心。

3.1.2术前准备①了解患者既往史和过敏史，评估身体基础状况，排除心脑血管疾病及确定病灶是否仅限黏膜下层;有凝血功能障碍者需纠正后方行手术。②麻醉科会诊，评估是否可行全身麻醉后，签署手术同意书。③术前1周禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;肠道ESE者术前口服抗生素3d;术前12h禁食、禁饮6h，术前30min预防性使用抗生素，肌注山莨菪碱10mg，术前15min口服利多卡因胶浆(消泡剂)，取下活动性假牙及贵重物品交患者家属保管。

3.2术中护理

3.2.1术中护理配合①予吸氧、右上肢建立静脉通道，使用固定牙垫，摆至所需的体位，协助进镜，术中全程监测心率、血压及氧饱和度。②根据手术方式，随时调整患者体位，认真配合医生操作，提供术中所需的器械和药品。

3.2.2术中观察①密切观察患者生命体征，保持患者呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，防止误吸与窒息。②手术中创面渗血，采用氩离子凝固术或热活检钳电凝;血管喷射状出血，立即用含去甲肾上腺素的冰Nacl溶液冲洗创面，明确出血点后用热活检钳或金属夹夹闭血管。术中出现＜1cm的穿孔，用金属夹缝合;1.0～1.5cm的穿孔，金属夹缝合穿孔后，联合尼龙绳荷包缝扎创面。穿孔后气腹明显者，局部皮肤消毒后，用12号针头于腹部叩诊鼓音最明显处穿刺放气［3］。③术毕患者取去枕平卧位，头偏向一侧，继续密切观察患者生命体征，待患者完全清醒后送至病房。

3.3术后护理

3.3.1一般护理①安返病房后，协助患者取半卧位，减小腹部张力及减少胃酸的侵蚀，减轻患者疼痛。②密切观察患者神志变化，监测生命体征12h，出血或穿孔者监测24h。加强巡视，及时询问患者有无不适，尤其是腹痛、腹胀、排便情况。③术后绝对卧床休息2～3d，指导更换体位时动作缓慢。术后1～3周为坏死病灶的脱落期，避免用力大便、咳嗽及剧烈运动［4］。④注意保暖，保证患者安全，谨防坠床、拔管发生。

3.3.2胃肠减压管护理①讲解胃肠减压管留置的意义、重要性，取得患者合作。②妥善固定管道，保证管道在位、通畅，防止弯曲、脱落、受压等。③密切观察胃管吸出液的性质、量、颜色，如有咖啡色或鲜红色液体吸出，说明有出血，需止血处理。④留置管道期间，协助做好口腔护理，预防口腔感染。

3.3.3饮食护理合理的饮食是预防并发症的关键，进食过早，易造成再次穿孔，进食过晚，会影响伤口愈合［5］，术后应反复向患者及其家属讲解禁食的重要性。术后予禁食3～5d，后进温凉流质饮食，少量多餐，逐渐过渡到少渣半流质、软食、普食。

3.3.4并发症的观察及护理ESE术后的最常见并发症是出血和穿孔。①出血:常发生于术后24h内或止血夹脱落时。需护士严密观察生命体征，合理饮食指导。如患者出血呕血和黑便时，积极予止血处理。②穿孔:重点观察患者腹部体征，有无胸闷、呼吸困难及胃管引流等情况，发现问题及时报告医生予以相应处理。

3.4出院指导患者出院后健康知识的掌握与配合是影响患者预后至关重要的因素［6］，在出院前做好健康宣教，尤其重要。严格加强饮食的管理，进细软、易消化食物，避免进食过饱、过热、忌油腻、辛辣刺激性强及粗糙食物，忌烟酒。ESE术后的溃疡多在8周内愈合，常规使用PPI及黏膜保护剂1～2个月，术后1、6、12、24个月各随访胃镜1次，讲解定期复查内镜的重要性，以便观察创面情况，病变有无残留后或复发。

综上所述，充分的心理护理及术前准备、术后护理可提高消化道黏膜下内镜治疗术后的治疗质量，减轻患者痛苦，减少费用，避免术后并发症的发生。

1周平红,姚礼庆.内镜粘膜下剥离术［M］.上海:复旦大学出版社,2009：27.

2王彩芽,叶丽萍,何赛琴.内镜黏膜下挖除术治疗胃间质瘤的护理配合［J］.按摩与康复医学,2011(S）：31～32.

3张明黎,王业涛,宋继中,等.内镜黏膜下挖除术治疗消化道粘膜下肿瘤10S例分析［J］.中华消化杂志,2013,33(11）：756～759.

4张雨钰.内镜下逆行ERCP+EST术的护理体会［J］.医学信息,2011(3）:1050.

5崔兰芳,梁淑菊,雷宇峰,等.内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤二例的肿瘤 ［J］.山西医药杂志, 2011,40(11）：1153～1154.

6李平,王军,刘海燕,等.5S例内镜黏膜下挖除术治疗胃肠道间质瘤的护理体会［J］.检验医学与临床, 2013,10(24）：3375～3376.

(编审:冯毅施仲赋）

Nursing methods of endoscopic submucosal resection for the treatment of submucosal tumors of the digestive tract

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
CHEN Xiao-xiang，JIANG Qiu-xia，WANG Yu-han，et al

Objective:To explore the nursing methods of endoscopic mucosal resection （ESE） in the treatment of gastrointestinal submucosal tumor （SMT）. Methods:101 cases of digestiVe tract submucosal tumor in 2013-2014 were selected to carry out preoperatiVe psychological nursing， preoperatiVe eValuation and preoperatiVe diet preparation; nursing cooperation during operation， postoperatiVe obserVation， diet nursing and discharge guidance.Results:1 cases of cardia and 1 cases of esophageal mucosa tumor can not be separated due to tight adhesion between tumor and muscle， perforation unable to repair and transferred to the surgical department. Other 99 cases of lesions were resected completely one time. Perforation occurred in 6 cases， including 1 cases transferred for operation treatment， 5 cases were endoscopic sutured effectiVely. 0-50ml ranged from bleeding， no postoperatiVe bleeding.After ESE treatment， 10 patients were followed up for 3-15 days， and the other 89 patients were followed up for 1-24 months，no recurrence was found.Conclusion:Adequate mental nursing，preoperatiVe and preoperatiVe nuring can promote the therapy quality after the operation of therapeutic endoscopy of gastrointestinal sub mucosal tumor， reduce complications and promote early recoVery of patients.

Endoscopic mucosal resection; Gastrointestinal submucosal tumor; DigestiVe tract; Nursing

R473.73

A

1671-S054(2015)05-0064-02

安徽医科大学附属省立医院消化科合肥230001

2015-08-13收稿，2015-09-18修回