程军民朱晓丽

◇卫生管理与公共卫生◇

铜陵县县级公立医院法人治理结构改革实践与探索

程军民1朱晓丽2

探索县级公立医院改革中法人治理结构问题。文章总结介绍了铜陵县探索县级公立医院法人治理结构改革的措施，通过推进管办分开、政事分开，改革取得了一定的成效。并对改革中出现的一些问题提出思考和建议。

医院改革 法人治理 管办分开 政事分开

作为全面推进公立医院改革的重要内容，解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节，县级公立医院在法人治理结构的探索对公立医院法人治理改革具有重要的意义。本文以铜陵县县级公立医院管办分开和政事分开的实践为例，分析县级公立医院法人治理结构改革的具体做法及成效，并从卫生行政管理部门的视角提出完善改革的建议。铜陵县目前拥有2所县级公立医院，分别是县人民医院和中西医结合医院（在建）。2012年作为全国首批311个县级公立医院改革试点县，围绕县级公立医院管理体制改革，探索政事分开、管办分开的有效形式，初步建立起县级公立医院法人治理结构。

1 法人治理结构的基本内容

1.1 推进管办分开，深化管理体制改革

1.1.1 完善县级公立医院管理体制 成立县级公立医院决策机构即县级公立医院管理委员会（以下简称医管会），负责推进县级公立医院管理体制、运行机制改革和现代医院管理制度建设，决定县级公立医院发展规划、章程拟订和修订、财务预决算、重大业务、院长选聘与薪酬制度等重大事项，审定县级公立医院绩效考核、资产运营和年度工作报告[1]。医管会每季度召开一次工作例会，重大事项可由主任或副主任随时召集会议商讨决策。医管会主任由县长担任，常务副县长、分管副县长分别任常务副主任和副主任，成员由组织、编制、发改、卫生、财政、人力资源、社会保障、物价、药监、县级公立医院等单位负责人以及人大代表、政协委员共15名人员组成。医管会在卫生局下设管理委员会办公室，由卫生局一名副局长兼任办公室主任，核定行政编制2名，执行管委会的决议，直接对管委会负责，监督县级医院运行，制定考核方案并组织实施。

1.1.2 厘清卫生行政部门管理职责分工 县级卫生行政部门履行县域医疗卫生机构的统一规划、统一准入和统一监管等行业管理职能，负责建立完善县级医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，健全医疗服务标准、规范和质量评价体系，加强医疗服务行为、质量安全和医疗卫生机构运行监测监管。

1.2 推进政事分开，健全法人治理结构

1.2.1 落实县级公立医院自主经营管理权 县编办牵头制定《铜陵县人民医院章程》，进一步明确医管会、县级公立医院管理委员会办公室（以下简称“医管办”）、卫生局、医院党委及院长、群团组织的权责。明确了县级公立医院的独立法人地位和人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部聘任权、收入分配权、年度预算执行权等自主经营管理权。县人民医院9名中层中部任命不再履行报上级党委批准，经院长提名，考核后直接聘任。

1.2.2 建立院长选聘制度 打破院长任命组织程序，经医管会主任提名，医管会领导小组成员以举手表决的方式通过院长人选。同时院长提名的2名副院长和1名工会主席人选，也在医管会上表决通过。1.2.3 建立与绩效考评挂钩的分配制度 由县医管办牵头制订建立以公益性质和运行效率为核心的县级医院绩效考核体系并考核。由医管会主任与县级医院院长签署任期目标责任书，把医疗质量和服务效率、医疗费用控制、社会满意度和资产运营效果等作为主要量化考核指标，考核结果与医院财政补助、院长收入、奖惩和医院总体工资水平等挂钩。县级公立医院负责内部的考核与奖惩，突出服务数量、质量、技术难度和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘任、职称晋升、表彰奖励、个人薪酬挂钩，薪酬不得与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

2 改革的成效

2.1 政府投入政策进一步落实 为进一步落实县政府对县级公立医院的投入责任，县级公立医院已经形成的历史债务明确由县级政府负责清理、认定，逐步化解。县级公立医院基本建设和大型设备购置所需经费，财政予以支付，如改革后经县医管会讨论决定为县人民医院购置一台1200万元的核磁共振，由县财政分两年予以支付。县级公立医院的离退休人员费用622万元/年（含生活补助及相关保险事项）全额由财政支付；对在编在岗人员按工资总额（基本工资和绩效工资）及政策性增资的50%财政拨付900万元/年；对县级医院重点学科、学科带头人每年财政给予100万元专项补助。

2.2 人事制度改革逐步推进 县人民医院床位数及编制数逐步合理，医院床位数由改革前的259张增加到400张，编制数由改革前356个人员编制增加至482个，并实行动态结构调整。按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的人事制度逐步建立，基本满足医院发展和人民群众就医需求。

2.3 诊疗服务行为进一步规范 通过对次均费用、抗生素规范使用、基本药物使用比、药占比、临床路径管理、耗材使用率、床位周转率和平均住院日等“七道防线”的考核，构筑起诊疗质量的运行新机制。县级公立医院仅使用35个品种的抗生素，门诊使用≤20%，住院使用≤55%，I类手术切口预防性使用抗菌素率≤30%。50个病种纳入临床路径管理，入径率高于50%，出径率低于30%，30多个病种按病种付费，医务人员行为得到有效规范。

2.4 人员积极性得到有效调动 人力资源局核定县级公立医院医务人员薪酬水平按不高于事业单位平均薪酬的2倍进行总额核定。2013年县人民医院人员经费支出占总支出的比例为36%，收入向临床一线、业务骨干、高风险岗位倾斜，年人均收入达7.2万元，收入的差距最高达2.5倍，打破了“大锅饭”的局面，逐步实现优绩优酬的分配机制。县级公立医院院长实行年薪制，院长收入水平得到提升，按不高于职工的4倍予以发放，激励县级公立医院院长实现公益性目标。

以管办分开和政事分开为主要内容的法人治理结构改革进一步明确各个利益相关方的权、责、利，特别是对明晰政府职责与县级公立医院功能定位产生了积极的影响。政府投入、改革逐利机制得到落实，公立医院人员编制和激励分配机制进一步推进，医疗行为得到有效规范，激励约束相容的新机制逐步建立起来。

3 讨论与建议

公立医院法人治理结构所涉及的是办医机构与公立医院之间权限的调整关系。治理结构权限的调整则不同程度上影响医院的激励运行机制[2]。如：多大程度下放医院经营自主权（决策权限），使医院可持续发展；通过什么机制产生新的激励（剩余支配），使医务人员受鼓舞；医院法人代表通过对谁负责（问责机制），使医院保持公益性。作为全国县级公立医院改革试点县，改革取得一定的成效，但是也面临一些困惑和难题。

3.1 决策权限的重新调整问题 该县县级公立医院在决策权限上最重要的特点是医院中长期发展规划、大额资金运用、基础设施建设、设备购置等重大事项均由医院院长或医院领导班子决策。但医院自行招聘行为得不到编制人事部门的认可，医疗服务价格调整、职工绩效分配、人员招聘等内部管理责任县级公立医院没有决策权。政府办医主体缺乏对公立医院重大事项的决策和监督程序，决策执行权力错位，责权不明。建议通过县级公立医院法人治理结构改革，进一步理顺卫生行政部门与医管办职能分工，卫生行政部门从直接管理医院日常运行中“解脱”出来，注重制定规划、建立标准、完善制度、加强监管等。医管会作为政府的办医机构，协调相关部门为医院重大事项提供决策并进行监督。医院微观管理权限真正下放给院长，实现办医职能与管理职能的分开。

3.2 剩余权限的重新分配问题 目前国家尚未建立符合医疗行业特点的薪酬制度，医疗行业的高技术、高风险、高强度的工作特点未能完全显现，其收入报酬只能与其他同类事业单位相衔接，县级公立医院绩效工资总额要在核定总额内发放。而医务人员收入差距只能在控制的总额内弹性拉开，依据工作量或业绩来进行分配，难以改变医院逐利行为。建议加快事业单位分类制度改革，在突破总额限制前提下，坚持效率优先、同工同酬、优绩优酬的原则，建立以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准的卫生专业技术人员评价体系。扩大公立医院对收支结余的分配权限，逐步将人员经费支出占业务支出的比重提高到50%左右。

3.3 考核问责机制的监管执行问题 法人治理结构在企业是一个成熟的管理模式，但医疗卫生行业引入较少。在问责监管方面处于初始阶段，首先，其考核的指标体系尚不完善，考核的指标仍然放在对公立医院的微观管理上，缺乏公益性和社会性指标，“以考促管、以考促改”的实际效果有待进一步完善；其次，考核的办法有待进一步完善。目前，卫生行政部门和医管办组成的考核小组每年两次考核，缺乏对县级公立医院监管的日常化和连续性，考核指标评定缺乏专业性和客观性，第三方评价机制尚未完全建立，信息化支撑有待进一步建立。再次，考核结果的应用有待规范。对县级公立医院的绩效考核通常是重视绩效考核结果，不重视对绩效结果的分析，导致绩效应用水平无法得到提升。同时，在目前行政体制下，院长任期目标实现结果与院长的职务任命及薪酬兑现等尚未挂钩。建议建立以与院长的任期目标一致的绩效合同，加大运行效率、服务质量、社会效益、医院发展等核心指标的权重；引进相对独立的第三方考评的专业机构，完善考核标准设计，监管医院的绩效，逐步构建政府、医管会、第三方机构和社会监督相协调的多方监督管理体系，真正发挥考核的激励约束作用。

1 程军民.铜陵县县级公立医院改革的实践与探索[J].安徽卫生职业技术学院学报，2014，13（3）：6～9.

2 马晓静，杨肖光，陈瑶，等.公立医院法人治理结构改革初探-以北京市门头沟区医院为例[J].中国卫生政策研究，2013，6（8）：27～31.

Practice and Exploration of Tongling Township State-owned Hospital corporate governance structure

1.Tongling Township Hospital Management Office,Tongling 244100,Anhui
CHENG Jun-ming1,ZHU Xiao-li2

In order to discuss issues concerning township state-owned hospital corporate governance structure, this paper summarizes measures taken by Tongling township public hospitals in terms of corporate governance structure,and certain achievements have been made with regard to reform.Reflection and suggestions have been made during reform.

Hospital reform;Corporate management;Separation management from implementation;Separate policy from business /（编审：刘文华）

R197.3

A

1671－8054（2015）01-0001-03

1.铜陵县医管办 安徽 244100

2.中国医学科学信息研究所 北京 100020程军民，男，高级政工师

2014-11-21收稿，2015-01-12修回