唐健强

(广西壮族自治区梧州市中医医院骨伤科，广西 梧州 543002)

膝关节骨性关节炎(knee osteo arthritis，KOA)是最常见的骨关节疾病，严重影响人们的生活质量，随着人口老龄化的进展及全民体育健身的普及，KOA的发病率有上升趋势［1］。寻找一种有效的治疗方法，改善KOA生活质量，越来越受到骨科医师及患者的重视。目前治疗KOA的方法很多，而中医中药在治疗方面取得了较大成效，尤其是中药外治经济实惠，疗效突出，被越来越多的患者接受。兹将中药外治法治疗KOA研究进展综述如下。

1 病因病机

KOA是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后继发硬化、增生等改变［1］为特征的慢性关节炎疾病。该病原发部位在软骨。目前中医文献记载中暂时无KOA的病名，但从其病因病机分析，当属中医学骨痹、鹤膝风、膝痛等范畴。主要与年老体弱、长期劳损、筋骨失养，加外感风寒湿邪有关，病机为本虚标实。《素问·痹论》记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。因肾气虚衰，易感风寒湿邪，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、痠楚、麻木、重着、灼热，屈伸不利，甚或关节变形为主要临床表现。

2 辨证分型

中医理论体系的主要特点是整体观念和辨证论治。因此，辨证是决定论治的前提和依据，正确的辨证分型是治疗成功的关键。但目前文献报道对KOA的辨证分型无统一的标准，大部分文献倾向于将KOA分为3型，其中《中医病证诊断疗效标准》［2］将其分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞型。

3 治疗方法

3.1 贴敷法 贴敷法是将中药制成膏状或粉末状，直接外敷，或均匀调和，涂抹到敷料上，再覆盖患处，让药物的药效慢慢渗透到病变部位起到治疗作用，操作简便，易于被广大患者接受，不足之处就是此方法将膏药直接涂在皮肤上，如果敷贴时间过久容易皮肤过敏。唐晓栋等［3］应用消定膏(药物组成:无名异、儿茶、紫荆皮、丹参、炒大黄、蒲公英、朽木炭等)研末调制成膏，外敷膝部，治疗KOA 49例，7～10 d为1个疗程，结果:总有效率 97.9%。郭岁利［4］应用黑膏药(药物组成:制草乌头、制川乌头、制马钱子、黄芩、黄柏、生栀子、牡丹皮、当归、川芎、赤芍药、白芍药、虎杖、牛膝、木瓜等)碾碎，鸡蛋清拌匀，外敷膝前最肿处，治疗KOA 75例，每日1次，2周为1个疗程，治疗30 d，结果:总有效率93.3%。范卫闯［5］应用通络骨质宁膏外敷膝关节两间隙压痛最明显处，配合口服中药治疗KOA 40例，并与西药双醋瑞因胶囊、美洛昔康胶囊治疗40例对照观察。结果:治疗组总有效率92.68%，对 照 组 总 有 效 率80.48%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3.2 熏洗法 熏洗法是将不同的中药煎煮成汤剂熏洗患膝，或添加其他挥发性制剂，将药物转化为蒸汽分子，直接渗透过皮肤表层，直达病灶来发挥药效的一种方法。此方法不足之处就是汤药容易变凉，需要注意保暖。焦军等［6］将96例KOA患者随机分为2组，治疗组45例应用艾叶散(药物组成:艾叶、黄连、木香、当归、干姜、龙骨、羌活、威灵仙、狗脊、续断、透骨草、草乌头、乳香)熏洗+超短波治疗，每日2次，与对照组应用双氯芬酸钠缓释片治疗41例对照观察，2组均连续治疗12周。结果:治疗组总有效率91.11%，对照组总有效率73.17%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。张牧龙［7］将173例KOA患者随机分为2组，治疗组87例在常规治疗基础上加中药(药物组成:丁香、花椒、川乌头、草乌头、伸筋草、透骨草、红花、乳香、艾叶等)研成粉末，煎汤放入熏煎机治疗箱，温度设置50°，每日1次;对照组86例在常规治疗基础上加双氯芬酸钠缓释片治疗。2组均治疗5周。结果:治疗组总有效率94.3%，对照组总有效率81.4%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。张博等［8］将 80例KOA患者随机分为2组，治疗组40例应用独活寄生汤(药物组成:独活、防风、肉桂、桑寄生、牛膝、杜仲、当归、白芍药、生地黄、川芎、党参、茯苓、甘草等)加水煮沸，先熏后洗，熏洗时轻轻活动按摩患肢;对照组40例应用盐酸氨基葡萄糖片治疗。结果:治疗组95%，对照组总有效率85%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。韦星宏［9］将 136例KOA患者随机分为2组，治疗组68例应用益痹汤(药物组成:草乌头、川乌头、红花、伸筋草、牛膝等)水煎，取液200 mL放入中药熏蒸仪，持续熏蒸患膝，每日1次;对照组68例应用尼美舒利分散片治疗。2组均治疗2周。结果:治疗组总有效率91.18%，对照组总有效率72.06%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。宇清涛［10］应用伸筋透骨汤(药物组成:伸筋草、透骨草、牛膝、红花、当归、黄柏、五加皮、木瓜、防风、细辛等)治疗 KOA 104例，伸筋透骨汤水煎取汁3 000 mL熏蒸患膝，同时进行适度功能锻炼，每日2～3次，同时配合鹿川活络胶囊口服，30 d为1个疗程，治疗1个疗程。结果:总有效率91.35%。刘建卫等［11］将48例KOA患者随机分为2组，治疗组24例应用注射用鹿瓜多肽关节腔内注射+软坚温经汤(药物组成:威灵仙、乌梅、沙姜、制川乌头、制草乌头、细辛、防风、羌活、宽筋藤、乳香、没药、红花、当归、赤芍药、香附等)水煎，取液2 500 mL外洗患膝，每日3～4次;对照组24例应用透明质酸钠注射液关节内注射。2组均治疗30 d。结果:治疗组总有效率95.83%，对 照 组 总 有 效 率91.70%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。黎意丰［12］将60例KOA患者随机分为2组，对照组30例应用抽液后予0.9%氯化钠注射液+曲安奈德注射液+盐酸利多卡因注射液及硫酸庆大霉素注射液稀释后关节内注射;治疗组30例在对照组治疗基础上应用加味四妙散汤(药物组成:红花、千年健、威灵仙、独活、透骨草、生大黄等)水煎，取液倒入熏洗槽内，熏洗患膝，每日1次。2组均连续治疗2周。结果:治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率76.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。李勇军［13］将122例 KOA患者随机分为2组，对照组54例予美络昔康片口服，治疗30 d;治疗组68例内服中药(药物组成:独活、桑寄生、秦艽、威灵仙、川芎、鸡血藤、鹿衔草、怀牛膝、续断、伸筋草、杜仲)同时予外洗中药(药物组成:制川乌头、制草乌头、透骨草、骨碎补、乳香、没药、细辛、花椒等)水煎，取液400 mL，兑入温水后分2次浸洗患膝，每日1次，10 d为1个疗程，隔2 d行下1个疗程，连续治疗3个疗程。结果:治疗组总有效率 92.6%，对照组总有效率75.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。潘炳堂［14］将78例KOA患者随机分为2组，对照组39例抽液后予玻璃酸钠注射液关节内注射;治疗组39例在常规治疗基础上予骨伤外洗剂(药物组成:骨碎补、王不留行、红花、花椒、当归、路路通、桂枝、海桐皮、宽筋藤、艾叶等)水煎，取液熏洗患膝，每日2次。2组均连续治疗4周。结果:治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率71.8%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。郝巍等［15］将90例 KOA患者随机分为试验1组、试验2组及对照组，每组各30例。对照组应用布洛芬缓释胶囊治疗;试验1组予布洛芬缓释胶囊 +中药(药物组成:牛膝、杜仲、制川乌头、制草乌头、透骨草、桂枝、红花等)水煎，取液进行熏蒸患膝，每日1次;试验2组单纯予中药熏洗。3组均连续治疗2周。结果:试验1组总有效率93.33%，试验2组总有效率86.67%，对照组总有效率86.67%，试验1组总有效率高于试验2组及对照组(P﹤0.05)，试验1组临床疗效优于试验2组及对照组。认为中药熏洗是KOA的一种有效且无胃肠反应的治疗方法。王兆江等［16］将68例KOA患者随机分为2组，对照组34例予蠲痹抗生丸口服+扶他林乳胶剂外擦;治疗组34例予蠲痹抗生丸口服+中药(药物组成:淫羊藿、肉苁蓉、川乌头、草乌头、红花、乳香、没药、牛膝、独活、延胡索、甘草等)放入康复床的蒸汽锅内，熏蒸患膝，每3 d治疗1次。2组均连续治疗30 d。结果:治疗组总有效率88.2%，对照组总有效率76.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。王秀茜［17］将120例KOA患者随机分为2组，对照组60例予玻璃酸钠注射液关节腔内注射;治疗组60例在对照组治疗基础上将自拟方(药物组成:川乌头、草乌头、乌梢蛇、土鳖虫、木香、防风、骨碎补、桑寄生、杜仲、炮附子、伸筋草、透骨草、苏木、红花、鸡血藤、萆薢等)放入熏蒸锅内，熏蒸患膝，每日1次。2组均治疗20 d。结果:治疗组总有效率96.6%，对照组总有效率80.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。董林森等［18］将1 260例 KOA 患者随机分为2组，对照组620例予布洛芬缓释胶囊口服配合盐酸氨基葡萄糖胶囊常规治疗;治疗组640例予活血通络中药(药物组成:透骨草、五加皮、海桐皮、威灵仙、苏木等)放入药浴池内，熏蒸患膝，每日1次，10 d为1个疗程。2组均治疗20 d。结果:2组治疗后WOMAC骨关节炎指数评分均较本组治疗前改善(P﹤0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3.3 烫熨法 烫熨法是将中药等放入袋子或其他器具中加热后，放置患处皮肤表面来回运转以达到治疗效果的一种方法。此方法的原理是利用加热后的温热生物力作用，降低肌张力，扩张皮肤毛细血管，促进血液循环，更好地将药效作用于皮下组织，渗透至病灶，达到消散炎症浸润的目的。此方法的不足之处在于药包直接放置皮肤表面，容易烫伤皮肤导致感染，尤其对一些年老体弱、对温度敏感性较低的老年患者，因此进行本操作时需要注意药包温度的掌握，40～60℃为宜。谭锐泉等［19］应用中药(药物组成:川芎、细辛、葛根、威灵仙、羌活、芥子、防风等)治疗60例KOA，中药磨粉后用纱布外包，置于微波炉中加热处理至60℃左右，取出热敷患膝，每日1次，7 d为1个疗程。结果:总有效率93.3%。覃学流等［20］将 60 例KOA患者随机分为2组，玻璃酸钠组30例予玻璃酸钠注射液关节腔内注射常规治疗;烫疗药组30例予烫疗药(药物组成:续断、杜仲、骨碎补、三七、血竭、琥珀、桃仁、泽兰、苏木、红花、土鳖虫、马钱子、重楼等)磨成碎末，蒸热50℃左右，烫蕴患膝周围，每日3次，5周为1个疗程。2组均治疗5周。结果:烫疗药组总有效率90.00%，玻璃酸钠组总有效率86.07%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，烫疗药组疗效优于玻璃酸钠组。佟键［21］治疗 38 例 KOA，予内服中药+热敷散(药物组成:刘寄奴、独活、川乌头、草乌头等)加入葱白数段，用食用醋400 mL拌匀，用纱布袋包好上蒸锅30 min后取出热敷患膝，每日2次，14 d为1个疗程，治疗1个疗程。结果:总有效率97.40%。刘蕾等［22］治疗62例KOA，予玻璃酸钠注射液关节腔内注射+中药(药物组成:桑寄生、威灵仙、制川乌头、制草乌头、独活、桂枝、花椒、红花、当归、姜黄、赤芍药、透骨草等)碾成碎粒装入布袋，用蒸锅加热，烫蕴患膝，每日2次，14 d为1个疗程，治疗1个疗程。结果:总有效率98%。

3.4 离子导入法 中药离子导入法是指以中医药基础理论为指导，通过直流电将药物离子经皮肤或黏膜引入病变部位，从而发挥作用的方法［23］。该方法的优点在于能够有效提高膝药物浓度，减少渗出和肿胀，恢复改善关节功能，缓解疼痛。此方法的局限性在于有可能出现皮肤过敏，个人体质对电流的耐受不同，不能精确计算导入药物的剂量等。许为勇等［24］将300例KOA患者随机分为2组，对照组150例在关节腔内抽液后予玻璃酸钠注射液注射等常规治疗;治疗组150例在对照组治疗基础上加外洗方(药物组成:艾叶、当归、桑寄生、牛膝、刘寄奴、独活、骨碎补、路路通、五加皮、虎杖、川乌头、草乌头、威灵仙、干姜、红花、伸筋草、细辛等)煎煮后过滤，利用超声中药导入治疗，每2 d治疗1次，36 d为1个疗程。2组均治疗1个疗程。结果:治疗组总有效率97.36%，对照组总有效率88.66%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。吴李娜等［25］将62例 KOA患者随机分为2组，对照组30例应用磁热治疗;治疗组32例将中药(药物组成:川乌头、草乌头、威灵仙、苍术、黄柏、红花、防己、牛膝、丹参、鸡血藤、乳香、没药、独活、木瓜、透骨草等)煎煮后过滤，利用超声中药离子导入治疗，每日1次。2组均治疗21 d后观察疗效。结果:治疗组总有效率93.75%，对照组总有效率83.33%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。白岚等［26］将160例 KOA患者随机分为2组，对照组80例口服氨基葡萄糖胶囊治疗;治疗组80例在对照组治疗基础上将中药(药物组成:当归、草乌头、鸡血藤、川芎、白芷、桃仁、红花等)煎煮后过滤，利用超声中药离子导入治疗，每日1次，10次为1个疗程。2组均治疗4个疗程后观察疗效。结果:治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率82.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组。杜科涛等［27］将60例 KOA患者随机分为2组，对照组30例予中频治疗;治疗组30例将中药温经除痹汤(药物组成:丹参、川乌头、当归、川牛膝、杜仲、独活、透骨草、络石藤、鸡血藤等)煎煮后过滤，利用超声中药离子导入治疗，每日1次，10次为1个疗程。2组均治疗2个疗程后观察疗效。结果:治疗组关节疼痛积分、关节肿胀积分、疗效、起效时间等方面均优于对照组(P＜0.05)。孙艳等［28］将120例KOA患者随机分为2组，对照组60例予中药内服治疗;治疗组60例在对照组治疗基础上将中药(药物组成:红花、透骨草、伸筋草、防风、牛膝、羌活等)煎煮后过滤，利用超声中药离子导入治疗，每日1次，15次为1个疗程。2组均治疗1个疗程。结果:治疗组总有效率88.33%，对 照 组 总 有 效 率61.66%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组疗效优于对照组。刘彦龙［29］治疗89例KOA，在中药内服等常规治疗基础上将中药(药物组成:防己、寻骨风、独活、续断、羌活、木瓜、乳香、当归、没药、赤芍药、川芎、草乌头、杜仲、伸筋草、蒲公英、威灵仙、桑寄生、天南星等)煎煮后过滤，利用超声中药离子导入治疗，每日1次，10次为1个疗程，4个疗程后观察疗效。结果:总有效率88.8%。

3.5 关节腔内注射、冲洗法 中药关节腔内注射法是指将中药制成汤剂直接注入关节腔内，直达药用部位的方法。本方法可以将关节内碎屑及纤维组织冲洗干净，促进骨液代谢，改善内环境，减轻或消除膝关节疼痛，改善关节活动功能。缺点是所注入的中药必须经过严格的消毒措施，避免关节内感染的发生。刘旭卓等［30］治疗 82 例 KOA，在抽液后将香丹注射液注入膝关节腔，配合局部理疗、功能锻炼等。结果:总有效率95.12%。张广田［31］将308例KOA在常规消毒后取髌骨内外侧缘下约2.5 cm处为进针点，用 0.9%氯化钠注射液250 mL或500 mL液体配输液器用粗针头刺入任何一侧膝关节腔内进行滴注，再用另一针头刺入另一侧关节腔内，使0.9%氯化钠注射液在一侧滴入，在另一侧流出，滴注过程中用手反复轻晃膝关节，滴完后将注射用盐酸川芎嗪、曲安奈德注射液直接滴入关节腔内，加压包扎，予活血化瘀、消肿止痛利水的中成药治疗。结果:总有效率99.35%。阮文礼等［32］将89例 KOA在关节镜下用关节腔冲洗液(林格氏液+丹参注射液+地塞米松磷酸钠注射液)冲洗关节腔后予弹力绷带加压包扎，配合功能锻炼。结果:优良率84%。卢正等［33］将28例KOA用参麦注射液10 mL缓慢注入关节腔后活动膝关节，使参麦注射液均匀分布于关节腔内，每周1次，6次为1个疗程。结果:总有效率92%。

3.6 蜡疗法 蜡疗法是指中药加用石蜡，利用石蜡的温热作用及中药药效直接渗透到机体，达到祛风散寒、温经通络止痛的功效。石蜡具有较强的可塑性，能与皮肤表面接触，效果甚佳。徐勇刚等［34］将 50例 KOA采用金氏四号粉(药物组成:生川乌头、生草乌头、细辛、羌活、独活、红花、乳香、没药、肉桂等)做成药酒，进行蜡疗，每日1次，连续5 d后休息，2 d再进行下一次治疗，4次为1个疗程。结果:患者治疗后WOMAC骨关节炎指数评分、疼痛积分、僵硬积分及日常活动积分均较治疗前下降(P＜0.05)。宋少军等［35］将 120 例KOA采用中药(药物组成:川芎、桃仁、三棱、莪术、土鳖虫、穿山甲珠、伸筋草、透骨草、川乌头、草乌头、羌活、木瓜、血竭、三七、续断、骨碎补、花椒、红花、乳香、没药、樟脑等)蜡疗加熏洗。结果:临床治愈率60%，好转40%。

4 结语

中药外治在KOA的临床研究中已取得较好疗效，笔者从病因病机、辨证分型、临床外治方法等方面探讨了中药外治法治疗KOA的概况。中药外治法操作安全简单，价格低廉，便宜实惠，疗效确切，适合在广大基层医院推广应用。但是，目前中药外治法治疗KOA的临床研究也存在以下问题:①目前报道的文献资料大部分为小观察量，缺乏大数据，在统计学分析层面无法得到更为严密精确的结果，显得不够严谨。②在诊断、辨证分型及疗效分析等方面无统一的标准，不利于传承和发展。③文献报道部分患者对中药产生过敏反应，因此在中药的提纯上还有一定的提升空间。

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