闭合性主支气管断裂伤患者应用“穿针式”逆行气管插管法后的护理体会

2015-03-20马小芳杨春霞邓春艳方志成

海南医学 2015年19期

关键词：气囊插管呼吸机

马小芳，杨春霞，邓春艳，汪蓉，方志成

(湖北医药学院附属十堰市太和医院重症医学科，湖北十堰 442000)

闭合性主支气管断裂伤患者应用“穿针式”逆行气管插管法后的护理体会

马小芳，杨春霞，邓春艳，汪蓉，方志成

(湖北医药学院附属十堰市太和医院重症医学科，湖北十堰 442000)

闭合性主支气管断裂伤；“穿针式”逆行气管插管法；护理

主支气管断裂多是由外伤造成，常发生在近气管隆突处，而主支气管裂伤大多在主支气管距隆突1～2 cm处[1]。主支气管断裂伤多与复合性及多发性损伤并存，临床比较少见。最常见的临床表现为皮肤瘀血和广泛的皮下气肿，并迅速扩展至颈、肩、胸等处；患者出现不同程度的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血等；很多患者还未到医院就因呼吸困难导致的缺氧窒息而死亡[2]。因此，必须立即行气管插管或气管切开，保持患者的呼吸道通畅。但采用传统方法插管的成功率不高，且操作不当易加重气管损伤。而应用“穿针式”逆行气管插管法可迅速、准确、顺利的进入声门，插管耗时短，成功率高，相关并发症很少，提高了抢救的成功率，为后期手术治疗赢得宝贵时间。2014年，我科收治1例闭合性主支气管断裂伤的患者，经过及时的抢救与护理，效果满意，现将护理体会报道如下：

1 病例简介

患者，男，47岁，2014年3月9日因“颈胸部双上肢机器牵拉挤压伤2 h”紧急送我院抢救。急诊行颈胸部CT示：环状软骨折并气管损伤、颈部软组织及上膈积气；右侧肩胛骨及右侧肋骨多发骨折并双侧创伤性湿肺。入院查体：体温(T)36.5℃，脉搏(P)66次/min，呼吸(R)20次/min，血氧饱和度(SpO2)91%，(血压)BP 95/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志模糊，吐词不清，查体不合作，急性痛苦貌，头面部、颈部、胸部及双上肢均见大面积皮肤擦伤，青紫肿胀明显。应用“穿针式”逆行气管插管法插管成功后行纤支镜检发现气管碎裂、塌陷，部分软组织突入气管导管口，左右完全破坏，气管碎裂范围达到气管隆突，气管切开无法达到畅通气道的目的。后于3月9日晚入手术室行主支气管断裂吻合重建术，及时行气管修补，重建咽、喉、气管的呼吸通道，尽可能保全患者的气道功能[3-4]。术后持续经气管插管行呼吸机辅助呼吸，取平卧位，头下垫一软枕，保持头颈部前屈位，鼻饲流质，加强抗感染和肺部护理。呼吸机支持5 d，第20天顺利出院。

2 护理

2.1 气道护理

2.1.1 保持气道通畅此类患者的主要死因是血液阻塞气道引起的窒息[5]，因此保持气道通畅是抢救成功的关键[6]。患者入院时有呼吸困难的表现，立即给予高流量氧气吸入8 L/min，协助患者取平卧位，头偏向一侧，吸尽呼吸道的分泌物。吸痰时动作轻柔、准确、迅速，每次吸痰时间不超过15 s，吸引的负压不易过大，以免损伤患者的气道黏膜和吻合口。患者不能耐受疼痛时给予镇静止疼后再行纤支镜吸痰，防止气道堵塞，减少并预防各种并发症的发生。

2.1.2 加强气道湿化患者在行主支气管断裂吻合重建术后不能有效咳嗽、咳痰，容易发生气道分泌物积聚而形成痰痂，故应做好患者的气道湿化工作，防止痰痂形成。术后增加雾化吸入的次数，每日6～8次，每次20 min。在行雾化吸入时指导患者深吸气后做1～2 s的屏息，以使更多的药液能够到达呼吸道远端，达到稀释痰液、减少痰痂形成的效果。用振动排痰机协助患者排痰，每日4～6次，即可减少患者的疼痛，又有利于痰液排出，效果很好。

2.1.3 监测气囊压力，防止出现气道黏膜坏死和吻合口瘘发生气道黏膜坏死和吻合口瘘的其中一个重要原因是气管导管的气囊压力。气囊充气过少、漏气都不能达到有效通气的目的；而充气过多则会使气囊压力增大引起气管壁的溃疡出血，严重时会引起局部坏死，形成气管食道瘘。一般将气囊压力维持在1.961～2.492 kPa(20～30 cmH2O)较好，能有效的避免误吸、气管黏膜损伤的发生。为了防止气囊的压力不足或过大，我们使用气囊压力监测仪每4 h监测气囊压力一次，将气囊压维持在正常范围内。同时每4～6 h放气1次，每次5～10 min，在气囊放气时及时清除患者的口鼻腔分泌物。

2.2 胸腔闭式引流管的护理患者术后放置有胸腔闭式引流管，它是观察患者术后胸腔内情况最直接的窗口[7]，主要用以引流出胸腔内的积血、积液，达到重建胸腔负压、改善肺功能、促进患者愈合的目的。在护理时要将管道妥善固定，防止受压、扭曲、牵拉脱出等。要保持引流管通畅，每30 min挤压引流管一次。严密观察引流液的颜色、性质、量、水封瓶内水柱的波动情况及有无气体逸出。对出血量多，连续3 h引流超过200 ml者应及时通知医生，必要时再次开胸手术，寻找出血点。引流瓶每日更换，更换时严格执行无菌操作。当引流量少于50 ml时可拔出引流管。

2.3 保持合适的体位术后为减轻患者的吻合口张力，协助患者取平卧位，头下垫一个软枕，保持头颈部前屈位，促进吻合口愈合。在病情允许后，床头抬高30°，将呼吸机的冷凝水杯置于呼吸机管路最低位，预防呼吸机相关性肺炎的发生。同时协助患者取1/4术侧卧位，避免因过度术侧卧位而引起纵膈移位、大血管扭曲、呼吸不畅。指导患者背部、臀部和腿部垫软枕，不要做头向后仰的动作，转头颈部时要动作轻柔、缓慢。

2.4 加强口腔护理患者长期卧床，抵抗力下降，口腔容易滋生细菌，因此保持口腔的清洁、预防感染很重要。我们根据pH监测结果和口腔分泌物培养的结果使用相应的口腔护理液，洗净口腔分泌物。在行口腔护理时观察口腔内有无溃疡及感染的迹象，必要时增加口腔护理的次数。

2.5 饮食与皮肤护理由于患者是急性损伤，伤势较重，加之长期卧床、抵抗力差，要鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。在不能进食期间，应尽早通过静脉补充营养，增加抵抗力。同时要定期为患者翻身，经常按摩受压部位，加强皮肤护理，防止压疮发生。

2.6 给予心理支持患者由于气管插管的原因，无法与家人沟通交流，加之是突发意外，没有心理准备，难以接受及配合治疗，同时住院时间长，也需要家人和医护人员的关心与鼓励。我们可以利用语言、手势、写字板、床旁呼叫器、信息交流卡等方式同患者进行沟通，耐心细致地讲解该病的治疗过程和预后，强调积极配合的重要性，协助患者树立战胜疾病的信心。与家属保持良好的沟通，让家属给予心理上的支持与关怀，促进患者的早日康复。

3 小结

主支气管断裂伤多见于交通肇事、打架斗殴及机器损伤，气管损伤需要达到一定程度才显现出症状与体征，早期误诊、漏诊率达35%～68%[8]。据统计，主支气管断裂伤的发生率占胸部外伤的1.9%～2.7%，死亡率高达30%[9]。因此，早期密切观察病情变化、保持呼吸道通畅；术后加强气道湿化、严密监测气囊压力，做好气道管理和胸腔闭式引流管的护理，给予合适的体位、合理的营养支持和心理支持，可以促进吻合口的愈合，预防并发症的发生，对主支气管断裂伤的成功救治起决定性的作用。

[1]张国良.实用胸部外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007: 2.

[2]滕清晓,王梅英,付国强,等.颈部闭合性喉气管损伤117例[J].临床医学,2009,29:101-102.

[3]倪长宝,张耕,周慧芳.喉气管外伤的处理[J].天津医科大学学报,2010,16:636-637.

[4]童超,张军,米林,等.外伤性气管支气管断裂五例诊治体会[J].海南医学,2009,20:214-215.

[5]刘小燕,刘文清,孙俊平,等外伤性气管支气管断裂2例护理[J].西南国防医学,2011,21(9):5.

[6]石冬梅.1例闭合性颈部损伤致喉气管断裂的护理[J].护理研究, 2006,3(20):567-568.

[7]张梅,刘国芳,韩静,等.支气管肺动脉联合成形术患者的术后护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(10A):29-30.

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R473.6

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1076