战跃福，俞安乐，韩向君

(中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院放射科，海南 海口 570208)

CT引导下经皮肺穿刺活检术临床应用进展

战跃福，俞安乐，韩向君

(中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院放射科，海南 海口 570208)

CT引导下经皮肺穿刺活检术(PCNB)是临床常用来获取肺组织病理学检查的微创方法，虽然具有确诊率高、并发症发生率较低、操作较简便等优点，但由于其临近心脏和大血管，且受到骨骼干扰和存在肺实质病变差异等情况，需要操作者在术前制定详细的计划、方案及对术中可能并发症的预见，以保证穿刺过程顺利和减少并发症的发生。

术前准备；CT引导；经皮肺穿刺活检术

CT引导下经皮肺穿刺活检术(Percutaneous CT-guided needle biopsy，PCNB)操作前应了解患者相关抗凝药物停用情况、血小板计数、凝血功能等，并根据CT平扫和增强片了解病灶大小、位置、与周围血管关系，进而根据病灶详细信息制定术前方案，如确认麻醉的深度及麻药的量；患者的体位及穿刺进针方向；是否需要进行呼吸训练及使用定位针、无菌巾辅助固定；以患者损伤最小又不影响穿刺情况下设定扫描参数；以及对术中可能出现的并发症有所预见以做到及时处理。同时应掌握穿刺禁忌证，如病灶包绕血管或肺动脉高压等不易行PCNB检查，躁动不合作患者是PCNB的主要禁忌证，其他相对禁忌证包括晕血、肺包、囊虫病、肺气肿、肺大泡病变等，本文对PCNB术前准备、术中注意事项及术后并发症的处理等方面进行综述。

1 麻醉

采用1%～2%利多卡因行局部浸润麻醉，应注意麻醉药剂量、过敏情况，且不能注入血管内，深度使针尖不要透过胸膜；对于特殊部位及皮下软组织较厚患者，为避免麻醉不全，应选用穿刺针进行较深部组织麻醉；对从脊柱旁入路穿刺麻醉特别注意损伤神经根，掌握神经根走行方向，尽量不选择此处入路或是选择远离神经根处入路。

2 活检针选择

PCNB穿刺针常用型号分16～20 G[1]，长度10～16 cm。穿刺针[2]的选择主要取决于病灶的大小、位置、其他结构的干扰、诊断病理需要的组织量、放射科医师经验等因素。大型号穿刺针所取组织，组织病理学检查更准确，但并发症风险相对较大。一般应用18 G穿刺针通常取两条组织芯已经可以满足组织病理学诊断，如果每次取的组织较少，应该要取3条组织；如果是16 G穿刺针，两条组织芯完全可以满足诊断需要。如果穿刺现场可以邀请病理学医生指导对PCNB最有利。有学者认为大于18号造成出血及气胸的风险会增加，对于有血管性病变患者，应选择细针穿刺[3]。病灶的位置如果靠近胸膜应尽量选择大号针，距离胸膜较远的位置应选用小号针，因为穿刺针在正常肺组织中走行的距离越大，发生气胸和出血的风险越高。穿刺针的长度根据病灶的位置、是否可能有气胸出现，通过术前计算，选择合适长度的穿刺针。细针穿刺适用于微小结节，缺点是需要有经验的病理科医生现场读片，尤其是对细胞学精通的病理科专家，对一些中小医院难于推广。

3 患者体位

患者体位主要由病灶位置、周围结构的关系及穿刺针到达病灶的安全路径决定。定位原则要使患者尽可能在最舒服的体位，才能使患者在术中保持相对稳定的呼吸，身体移动范围最小，一般俯卧位是首选，因为它最舒适且胸壁运动幅度最小[4]。

4 呼吸训练

双肺上叶病变不需要特殊的呼吸训练，在平静呼吸下即可[5]。但对于接近膈胸膜病灶，由于此部位呼吸运动幅度较大，屏气呼吸指令的执行至关重要[6-7]。在制定进针路径时应尽可能选择距离胸膜最短的位置进针，如果距离胸膜较远会增加穿刺针气胸和出血的风险。在每次扫描或进针时让患者屏住呼吸，在整个活检穿刺中使靶病变保持一个相对稳定的位置。其余时间，整个活检过程中患者应保持平静的呼吸频率。嘱咐患者在穿刺过程中尽量避免咳嗽，穿刺中咳嗽可以引起诸多并发症，较重的可以引起气体栓塞[8-9]。在呼吸训练问题上，由于中国民族众多，方言较多，尤其是偏远乡镇、不会说普通话的患者，针对此类患者呼吸训练有时不仅难以达到预期效果，反而会因为患者对训练指令不明而为手术造成困扰，建议此类患者平静呼吸下穿刺。

5 定位针及手术无菌铺巾辅助

为了确保穿刺针在进入胸膜腔内针的方向准确性，可以使用定位针[10]，事先按计算距离先将定位针置于胸壁软组织内，之后行CT扫描，如果方向准确，再根据定位针调整穿刺针的方向，这样可以避免多次穿刺肺组织而造成相应并发症的发生。在穿刺针固定在胸壁软组织内或胸膜腔内时，为了避免体位的影响而导致穿刺针的方向有所偏移，可以根据穿刺针的不同方向用手术无菌铺巾进行固定。

6 扫描参数

在整个扫描过程中，在不影响观察穿刺针方向、病灶形状及相应并发症诊断情况下，尽可能采用低剂量、靶向扫描，可以降低辐射剂量。扫描范围至少要包括病灶及针尖的位置，扫描参数建议采用(80 kV，25 mAs)、(100 kV，20 mAs)和(120 kV，10 mAs)。有研究显示[11]，100 kV、20 mAs组对人体辐射影响最小；层厚根据病灶大小选择2～5 mm为宜。

7 病灶术前模拟穿刺点的选择及进针

7.1 肺内病灶 通常情况下，肺穿刺活检应选择距离病灶最短的路径，避免叶间裂、肺气肿和肺大泡区[12]。有时，肺部肿块合并肺不张等，平扫难以区分肿块和不张肺组织时，术前必须进行对比增强扫描，以区分肿块、周围大血管和肺组织。对于肺内空洞性病变，取活检组织一定要取到空洞壁[13-14]。

7.2 胸骨旁纵隔病变 此部位大多是前中纵隔病变，患者通常是仰卧位，但有时为了建立一个安全窗考虑，有时也需要利用侧卧位。在前中纵隔病变时可以通过胸骨外侧缘进针，此时穿刺针可以直接或通过中间的脂肪插入靶病变。此部位进针易损伤胸内血管而导致胸壁内血肿形成，此时可以通过选择进入部分肺组织而避开胸内血管这个安全路径，选择通过肺组织的路径后，由于此处纵隔和胸骨旁胸壁呼吸频率不易控制，易导致胸膜或肺组织的损伤。

7.3 椎旁纵隔病变 此部位通常是中后纵隔及隆突病变[15]，患者通常是俯卧位，有时也采用斜卧位及侧卧位，此部位由于主动脉的原因常采用右侧进针，对有些患者来说，有足够的空间通过脊柱旁的胸内筋膜和壁层胸膜直接进针。但是对于直接空间不足的患者，国外有些学者采用胸膜外注射生理盐水来扩大壁层胸膜和胸内筋膜间隙，进而创建一个安全窗供穿刺针进入。椎旁进针并发症较多，容易损伤食管、奇静脉、椎旁肋间血管和神经，以及脊髓神经和迷走神经等。

8 并发症预见及处理

PCNB属于微创手术，但并发症的发生也难以避免[16]，因此早期发现和及时的处理至关重要[17]。在术前准备环节，我们可以根据病灶特点、位置、周围组织结构等详细情况，对病灶可能发生的并发症应该提前有所预见。首先，对肺穿刺活检来说，气胸、肺出血、血胸、胸壁血肿是最常见的并发症[17-19]。其他并发症相对少见，如心包填塞、纵隔积气、血肿、空气栓塞和肿瘤播散、种植。多中心系列报告显示肺活检穿刺后气胸发病率可达到27%～54%[20]。其中大多数病例不需要处理；然而，3%～15%的患者有持续增加的趋势，需要进行胸腔闭式引流[17，20]，肺穿刺后应让患者休息、观察至少1 h后由管床医生接患者离开，在未来4 h内应保持患者平卧。

肺的血供非常丰富，穿刺过程中几乎难以避免对肺血管的损伤[21]。有研究报道穿刺后肺出血的发生率大约29%[21]，而咯血只有1.2%～5.0%[22]。如果怀疑肺癌的患者发生咯血，应该根据不同体位防止血液流到肺部其他地方，以及防止穿刺者被咳出的血液感染。在大多数情况下，咯血可以自愈或保守治疗即可；然而，肺活检最严重的并发症就是大咯血，应及时予以治疗，同时在穿刺时应注意快速进针、出针技术的掌握[23]。容易发生肺出血风险的疾病包括慢性炎症导致支气管动脉增厚、血管瘤、肺动脉高压和凝血功能障碍等。气体栓塞发生率为0.06%左右[24]，可造成脑[25]及冠脉栓塞等严重并发症。气体栓子可能与穿刺针损伤肺静脉、微血管系统及造成支气管静脉瘘有关，穿刺中咳嗽可导致气体进入血管中；病灶位于大血管旁或空洞型病灶多见，对活检中出现发作性咳嗽应引起高度注意。疑气体栓塞时需及时行相关检查，及时治疗可不遗留后遗症，采用高压氧治疗预后好。穿刺引起肿瘤播散及种植转移是令人关注的问题，穿刺后肿瘤种植率约0.061%，大号穿刺针风险高，并轴式穿刺及外套管均可引起种植[26]。

近年来，随着CT引导下经皮肺穿刺活检术操作技术不断成熟和规范，各种报道并发症的发生率呈下降趋势，但并发症仍难以避免，并发症的严重性仍然值得关注。在术前准备环节我们根据病灶大小、位置、与周围血管关系等资料进行细致、综合分析，制定详细的术前方案，同时根据病灶特点对可能并发症进行预见，做到心中有数，以保证降低并发症及对并发症的及时处理，是手术成功的关键。

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R655

A

1003—6350（2015）19—2891—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1051

2014-11-23)

海口市重点科技计划项目（编号：海科工信立2012-69）

韩向君。E-mail：jilinhxj@163.com