中西医治疗恶性肿瘤骨转移疼痛研究进展※

2015-03-20鲁叶云徐振晔

河北中医 2015年9期

关键词：有效率疼痛临床

鲁叶云徐振晔

(上海市崇明县第二人民医院中医科，上海 202157)

中西医治疗恶性肿瘤骨转移疼痛研究进展※

鲁叶云徐振晔1

(上海市崇明县第二人民医院中医科，上海 202157)

骨肿瘤；肿瘤转移；疼痛；中医疗法；综述

骨骼是许多恶性肿瘤的转移部位，骨转移常见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等。随着抗癌治疗的不断进步，晚期癌症患者生存时间的不断延长，骨转移导致的一些严重骨骼病变，如骨疼痛、病理性骨折、高钙血症及脊髓压迫等骨相关事件，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命[1]。骨疼痛是骨转移对患者最直接和最明显的影响，导致患者活动受限和生活质量显著降低。所以，缓解骨疼痛，改善生活质量，是目前恶性肿瘤骨转移最主要的治疗目标。西医缓解疼痛的方法包括

镇痛药、二膦酸盐、放射治疗、手术治疗等，但都不能完全缓解骨疼痛[2]，且治疗本身也会对患者产生副作用。中医药在缓解骨疼痛、改善生活质量方面都有一定疗效，是恶性骨转移疼痛综合治疗的一部分。兹将近年来中西医治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的临床研究综述如下。

1 辨证论治

王长宏[3]治疗乳腺癌骨转移疼痛、辨证属正虚毒炽者18例，基本方为黄芪、当归、党参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮、桃仁、薏苡仁、制乳香、制没药、细辛、白花蛇舌草、延胡索、佛手、守宫等。结果：总有效率88.89%，显效时间23～30 d，平均25 d。对于恶性肿瘤骨转移疼痛，陶岚等[4]根据“肾主骨,骨生髓”的理论，重用补肾中药；又因邪气下陷肌肤，毒攻于内，伤筋蚀骨发为疼痛，或

气血凝滞，经络受阻，气血运行不畅，不通则痛，重用虫蚁搜剔类中药。并进一步将骨痛辨证为5型治疗：①阴寒凝滞型，治宜温阳开凝，通络化滞，方用阳和汤加减；②毒热蕴结型，治宜清热解毒，化瘀散结，方用清毒化瘀汤加减(主要由金银花、蒲公英、龙葵、黄芩、黄柏、当归、天花粉、赤芍药、威灵仙、徐长卿、刘寄奴、肿节风、透骨草、土鳖虫、乳香、没药、甘草等组成)；③肾虚火郁型，治宜滋肾填髓，降火解毒，方用六味地黄丸加减；④气滞血瘀型，治宜疏肝理气,祛瘀通络，方用身痛逐瘀汤加减。徐振晔认为，肺癌骨转移疼痛的主要病机是肺肾两虚，络脉痹阻，治宜益气养精，通络解毒。常用益气养精、补肾填髓之药，如生地黄、熟地黄、北沙参、山茱萸、黄精、枸杞子、桑椹、制何首乌、女贞子、五味子、菟丝子等，使患者精气恢复，先天之本得以濡养；再加用通络解毒之品，如降香、檀香、薤白、乳香、当归尾、桃仁、全蝎、地龙、蜈蚣和藤类药等，达到通络解毒、散结止痛的功效[5]。王祥麒等[6]认为，肾精亏虚、骨失所养是恶性肿瘤骨转移疼痛的基本病因，即所谓“不荣则痛”，“癌毒”入骨、阻滞经络是发病之根源，即所谓“不通则通”。治以益肾填精壮骨为主，兼化痰散结、理气止痛。药用熟地黄、杜仲、川续断、桑寄生、白芍药、香附、延胡索、白术、芥子、生牡蛎、浙贝母、皂角刺、寻骨风、透骨草。强调在治疗骨转移疼痛的同时，要始终加用化痰散结、抗肿瘤中药，以达到止痛、抗癌扶正的目的。朱良春认为，恶性肿瘤骨转移疼痛病位在经筋骨骱，以肾虚为本，痰瘀为标，治宜化痰散结，温阳通络，方用仙龙定痛饮(主要由胆南星、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、地龙、全蝎等组成)治疗32例。结果：第3、7、15 d止痛总有效率分别为71．88%、78.13%、84.38%，提示该方止痛起效较快，作用持续而稳定[7]。焦中华认为，正气亏虚是肺癌骨转移疼痛的发病基础，痰毒凝聚和瘀血阻络是发病的重要因素。疾病早期正气尚足，邪气未盛，治以祛邪为主，兼以扶正；病之中期，邪气渐盛，治宜攻补兼施；晚期邪盛正衰，治宜补虚为主，兼以祛邪。拟肺癌方(主要由全瓜蒌、浙贝母、半夏、白花蛇舌草、重楼、生黄芪、炒白术、茯苓、太子参、砂仁、蜈蚣、地龙、陈皮、甘草等药物组成)治疗疗效显著[8]。潘敏求将恶性肿瘤骨转移疼痛分2型：①寒凝经脉、瘀毒内结型，治宜温经散寒，活血解毒，方用阳和汤加减；②气血两虚、瘀毒内结型，治宜益气养血，活血解毒，方用八珍汤加减[9]。

2 中西医结合疗法

2.1 联合二膦酸盐类药物二膦酸盐类药具有抑制破骨细胞活性、修复骨质、减轻疼痛、防治高钙血症等作用，是临床常用的抗恶性肿瘤骨转移药物。徐娅[10]在使用帕米膦酸二钠的基础上加用加味身痛逐瘀汤治疗恶性肿瘤骨转移疼痛23例，并与单纯帕米膦酸二钠治疗27例对照观察。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，生活质量改善优于对照组(P<0.05)。杜业勤等[11]将68例恶性肿瘤骨转移疼痛患者随机分为对照组(32例)和治疗组(36例)，2组均予二膦酸盐类药物治疗，治疗组在此基础上加中药愈骨汤(主要由补骨脂、骨碎补、附子、贝母、郁金、没药、马钱子、蜂房、三棱、土鳖虫、乌梢蛇、独活、威灵仙、白矾等组成)口服及膏药贴贴舒(主要由浙贝母、川乌、乳香、没药、白花蛇舌草、海藻、雄黄等组成)。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，止痛起效时间短于对照组(P<0.05)，且止痛时间较对照组长(P<0.05)。提示中药联合二膦酸盐类药物可快速止痛，延长止痛持续时间。孟晋[12]应用注射用唑来膦酸联合中药汤剂(主要由炙黄芪、川楝子、半夏、桔梗、浙贝母、瓜蒌、炒莱菔子、麦门冬、人参、补骨脂、桑寄生、炙甘草、全蝎、地龙组成)治疗肺癌骨转移疼痛21例，并与单用唑来膦酸治疗21例对照观察。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，且不良反应轻微。高启龙等[13]采用温肾散结法(基本药物组成：熟附子、补骨脂、巴戟天、黄芪、生地黄、三棱、莪术、鳖甲、水蛭、猫爪草、急性子、延胡索)联合唑来膦酸及TP化疗治疗乳腺癌骨转移疼痛15例，并与单纯唑来膦酸联合TP化疗治疗15例对照观察。结果：治疗组镇痛有效率高于对照组(P<0.05)，生活质量优于对照组(P<0.05)，且血液学毒性减少。提示温肾散结法能明显减轻化疗的毒副作用，提高患者化疗的耐受性，从而提高生存质量，延长生存时间。牛金葆等[14]采用益肾健骨汤(主要由黄芪、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、三棱、莪术、当归、牛膝等组成)配合唑来膦酸注射液治疗恶性肿瘤骨转移疼痛20例，并与单纯唑来膦酸注射液治疗20例对照观察。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，且血清癌胚抗原(CEA)、血钙均降低，白细胞计数及血红蛋白升高。提示该方具有补气健脾、补益肝肾、强筋健骨、行气止痛之功效。梁松岳等[15]认为，恶性肿瘤骨转移疼痛患者的临床症状如疼痛、入夜尤甚、皮色不变、面色晦黯，与中医理论“寒主收引、主凝滞、主痛”相符，属阴寒证，在使用唑来膦酸的同时加用阳和汤合脾肾方(主要由党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、菟丝子、牛膝、续断、狗脊、骨碎补、熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、芥子、炮姜、生甘草等药物组成)治疗34例，28 d为1个周期，治疗3个周期后，疼痛缓解总有效率 64.7%。

2.2 联合阿片类镇痛药物阿片类镇痛药是治疗中、重度疼痛的首选药物。但长期应用阿片类药物会产生便秘、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等副反应，药物过量会引起患者精神错乱、呼吸抑制，甚至死亡。而中医药可以缓解阿片类药物的副作用，增强其止痛效果。曹建雄等[16]在使用世界卫生组织(WHO)推荐的三阶梯止痛药物的同时，加用壮骨止痛散(主要由当归、熟地黄、桑寄生、穿山甲、补骨脂、骨碎补、白芍药、延胡索、三七粉、莪术、蜈蚣、全蝎、陈皮等药物组成)治疗恶性肿瘤骨转移疼痛41例，并与单纯三阶梯止痛药物治疗41例对照观察。结果：治疗组止痛总有效率优于对照组(P<0.05)，且消化道副反应发生率较低。郭维等[17]采用独活寄生汤辅助治疗阿片镇痛不全恶性肿瘤骨转移疼痛40例，并与安慰剂治疗40例对照观察。结果：治疗组疼痛强度评分低于对照组(P<0.05)，镇痛效果总有效率高于对照组(P<0.05)，且不良反应率低(P<0.05)。高音等[18]观察山慈姑粉外敷联合盐酸羟考酮控释片治疗21例恶性肿瘤骨转移疼痛的临床疗效，并与单纯盐酸羟考酮控释片治疗20例对照观察。结果：治疗组能提高盐酸羟考酮的止痛效果，减少用量，联合组疼痛程度评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 联合放射或核素治疗王嵘等[19]采用复方苦参注射液联合体外放射治疗恶性肿瘤骨转移疼痛40例，并与单纯体外放射治疗38例对照。结果：治疗组止痛效果明显优于对照组(P<0.05)，生存质量评分高于对照组(P<0.05)。提示复方苦参注射液具有良好的镇痛作用，不但能明显缓解患者临床症状，而且还能减少放疗的不良反应发生率，提高患者生存质量。热疗属于中医学温热法，恶性肿瘤骨转移疼痛患者属于癌症晚期，多阳气衰减，寒气入内，脉络不通，热疗遵循了扶阳的治病理念。邬晓东等[20]将62例恶性肿瘤骨转移疼痛患者随机分为对照组和治疗组各31例，对照组单纯采用放疗，治疗组在此基础上采用电磁波或红外线热疗机热疗、桂丹三籽散(由桂枝、芥子、吴茱萸、菟丝子、丹参各30 g组成)加热后热熨骨转移疼痛部位治疗。结果：治疗组疼痛程度评分及生活质量评分与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示桂丹三籽散热熨联合热疗、放疗能增加止痛效果，提高患者生活质量，且中药外用经皮吸收作用于骨转移癌局部，避免了口服经消化道吸收的多环节灭活作用，提高了止痛疗效。和劲光[21]将66例恶性肿瘤骨转移疼痛患者分为治疗组和对照组各33例，对照组用直线加速器X线体外照射治疗，治疗组在对照组基础上采用中药止痛膏(主要由罂粟壳、延胡索、赤芍药、白芍药、红花、莪术、薏苡仁、冰片等组成)外涂。结果：治疗组止痛有效率高于对照组(P<0.05)，且止痛持续时间较长(P<0.05)。刘召苓等[22]治疗恶性肿瘤骨转移疼痛40例，其中对照组20例仅予放疗，治疗组20例在放疗同时加局部中药酊剂(主要由血竭、乳香、没药、冰片等药物加入75%乙醇浸泡而成)涂搽患处治疗。结果：治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。提示酊剂在提高放疗止痛效果的同时，也保护了局部皮肤，是一种治疗恶性肿瘤骨转移疼痛简便、见效快的方法。

3 小结

骨转移的发生表明恶性肿瘤患者病情已进展至晚期，缓解骨转移所致疼痛、改善患者生活质量、延长患者生存时间为这一阶段治疗的关键。阿片类镇痛药、放化疗、二膦酸盐类药物是常用的治疗药物，但费用昂贵、副作用大。中医治疗骨转移疼痛多强调祛邪与扶正相结合，近年文献报道较为丰富，治疗方法也多种多样。但有效成分不明，作用机制不清，毒理学研究欠缺，临床观察样本量偏小，试验设计不严谨，中医药治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的机制仍不明确，缺乏规范统一的中医证型标准及疗效评价标准，尚无循证医学证据支持，这些都是今后临床研究工作中需要解决的问题。

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