潘迎洁 陈晓春 贾玉双 时亚平

（温州医科大学附属第二医院新生儿科，浙江温州325027）

随着新生儿重症监护技术的提高，经外周中心静脉置管（Peripherally inserted central catheter，PICC）有效地解决了早产儿、低出生体重儿长期胃肠外营养需维持畅通静脉通道的难题。近年来因留置PICC导管导致的导管相关性血行感染［1］（Catheter－relatedbloodstream infection，CRBSI）是中心静脉置管最常见的并发症，CRBSI的发生不仅加重了患儿的痛苦，延长了住院时间，而且影响患儿的生存质量及预后。本研究回顾性调查分析了2008年12月－2011年12月我院NICU置入PICC导管发生导管细菌定植及并发CRBSI的情况，分析临床危险因素，以期做好监控预防和操作人员的专业培训，规范导管护理，尽量减少中心静脉导管相关性血流感染的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月－2011年12月我院NICU置入PICC导管的患儿共520例，剔除入院时即存在感染征象及治疗过程中有明显其他感染者，拔除导管时有血培养及导管尖段培养共收集病例394例，男239例，女155例，平均胎龄（29.4±3.2）周，胎龄≤28周103例，胎龄≤32周241例，胎龄≤36周35例，胎龄＞36周15例；平均出生体质量（1 247±400）g，体质量＜1 000g 68例，1 000～ 1 500g 284例，1 501～2 500g 31例，＞2 500g 11例。平均住院时间57.7d，痊愈出院319例，好转出院54例，因各种原因家长放弃治疗自动出院14例，死亡7例。所有病例在拔除PICC导管时留取导管尖段4～5cm进行培养，疑侵入性操作相关感染时应及时拔管，同时在无菌操作下抽取股静脉血2mL注入专用血培养皿中进行细菌鉴定及药敏试验。

1.2 方法 分析患儿的临床资料和实验室检查结果，判断有无并发CRBSI，比较定植菌种类和CRBSI的病原菌，分析并发CRBSI感染的高危因素。

1.3 诊断标准 导管相关感染诊断标准依据2001年美国感染学会、美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制订的《血管内导管相关感染处理指南》［2］。导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔培养阳性，有微生物生长但血培养阴性；导管相关血流感染：PICC置管至少24h或拔管24h内有感染的临床表现及无明显的其他感染源，外周血标本至少有1次阳性结果，至少有1次导管尖端培养阳性，且两者分离出的微生物相同。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，采用χ2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管相关血流感染率与定植率 本组394例患儿中，确诊CRBSI 32例，感染率8.1%，每1000个导管日并发CRBSI为2.79。导管细菌定植41例，定植率10.4%，其中51.2%（21／41）发生CRBSI；无导管定植并发CRBSI 3.1%（11／353），二者比较差异有统计学意义（χ2＝11.39，P＜0.05），即PICC置管有导管细菌定植的新生儿发生CRBSI感染率高于无细菌定植的新生儿。

2.2 病原菌分布 分析导管细菌定植和发生CRBSI病原菌分布情况：真菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌是CRBSI的主要致病菌，革兰氏阴性杆菌和屎肠球菌及粪肠球菌是导管细菌定植常见的定植菌。见表1。

表1 CRBSI和导管细菌定植病原菌分布 例（%）

2.3 导管相关性感染危险因素分析 比较两组病例分析发现：PICC置管患儿的胎龄、出生体质量、PICC置管时间、多种侵入性操作、抗菌药物使用及肝素帽推药次数，均是发生导管相关性感染的危险因素（P＜0.05），而与性别无关（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 导管细菌定植与导管相关性感染的关系导管相关性血流感染率计算公式：导管相关血流感染发生率＝血行感染数／1000血管内导管日。据报道［3］，新生儿导管相关性血流感染发生率为（2～49）／1000导管日。本研究显示：CRBSI感染率为8.1%，每1000个导管日并发CRBSI为2.79。患儿在接受抗生素治疗、住院、侵入性操作及治疗等情况下，人体细菌定植的种类及耐药性会发生变化，当机体防御机能不良时，会进一步发生定植菌的感染。本研究显示：PICC置管有导管细菌定植的新生儿发生导管相关性血行感染率高于无细菌定植的新生儿，表明致病菌定植与CRBSI感染密切相关。新生儿免疫系统发育不完善，皮肤抵抗力较差，插管处皮肤细菌移行并定植于导管末端是短期经外周置入导管发生感染的最常见途径，导管连接处的污染并于管腔内定植是长期导管感染的主要原因。因此定期消毒，更换无菌敷贴，保证创面洁净尤为重要。

3.2 导管细菌定植与感染致病菌来源分析及细菌学监测的意义 本组CRBSI感染分离出的病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌仍是最常见的，与文献报道一致［4］。值得注意的是，由真菌引起的CRBSI呈明显增加趋势。发生假丝酵母菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的发生率以及病死率［5］，应立即拔除导管，提高抗真菌治疗的效果，缩短假丝酵母菌血症的时间并降低病死率。导管定植细菌种类与发生CRBSI感染的病原菌未必完全相同。本组资料显示：革兰氏阴性杆菌和屎肠球菌及粪肠球菌是导管细菌定植常见的定植菌，革兰阴性杆菌中以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为最常见，最多见的革兰阳性定植菌为屎肠球菌，该结果与NICU中关于定植菌的研究［6］结果一致。手卫生是减少接触传播的重要环节，革兰氏阴性杆菌的大量定植可能与护理新生儿时医护人员手消毒不严有关，洗手是控制NICU病原菌定植的最重要和最有效的措施。发现病原菌感染时，根据药敏结果，选用敏感抗生素杀灭病原菌，将有利于消除感染源，降低导管相关性感染率发生。

3.3 影响导管相关性感染的高危因素 本研究结果显示：PICC置管患儿发生CRBSI的危险因素为胎龄、出生体质量、置管时间、多种侵入性操作、抗菌药物使用及肝素帽推药次数。胎龄越小、出生体质量越低的早产儿，发生CRBSI的机会就越大，考虑与早产儿发育越不成熟，自身免疫力越低下，住院时间长，侵入性操作多，破坏了皮肤黏膜屏障功能，易受病原体侵袭而发生感染有关。置管时间和多种侵入性操作为导管相关感染的独立危险因素［7］。在管道护理方面要严格遵守手卫生和无菌技术，定期更换穿刺点覆盖的无菌透明专用贴膜，穿刺点注意消毒，防止细菌从穿刺点入侵在导管定植。从肝素帽推药、封管前严格消毒（消毒范围包括肝素帽顶端及周边），1次／周更换肝素帽［8］，肝素帽接口有血迹污染立即更换，保证穿刺点外周无菌。正确掌握侵入性操作的技术，增强无菌操作意识，及时评估患儿疾病治疗情况而尽早拔管，缩短其使用时间，以期降低CRBSI的发生。早产儿抗生素的应用会导致定植菌菌种及耐药性改变。因此合理使用抗生素，严格掌握抗菌药物应用指征和疗程对于减少耐药菌株的产生具有重要意义，对检出多重耐药菌的患儿要严格落实各项消毒、隔离工作。

总之，PICC导管细菌定植是发生导管相关性血流感染的前提，进行定植菌监测有助于早期获得病原学资料并采取相应措施，对减少导管相关性血行感染的发生能起到关键作用。PICC置管操作人员需进行正规培训，遵守无菌操作原则，按标准化程序进行置管操作，置管后按标准规范化维护导管，是预防CRBSI的关键环节。

［1］ 宋葵.PICC导管感染相关因素的研究现状［J］.护理管理杂志，2009，9（11）：27－29.

［2］ Mermel LA，Farr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for the Management of intravascular catheter－related infections［J］.Clin Infect Dis，2001，32（9）：1249－1272.

［3］ 吴本清，林真珠，李志光，等.NICU导管相关感染与现状调查分析［J］.中华全科医学，2011，9（7）：1026－1027.

［4］ 吴香兰，吴志军，张印兰，等.2010年新生儿重症监护室医院感染目标性监控［J］.中国感染控制杂志，2012，11（4）：278－281.

［5］ 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）［S］.中华实用外科杂志，2008，28（6）：413－421.

［6］ Isaacs D.Unnatural selection：reducing antibiotic resistance in neonatal units［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2006，91（1）：72－74.

［7］ 陈敏，李晓瑜，庄思齐，等.NICU导管相关感染现状调查分析［J］.临床儿科杂志，2009，27（3）：222－225.

［8］ Laura R，Degl’lnnocerti M，Mocali M，et al.Comparison of Two Different Time Interval Protocols for Central Venous Catheter Dressing in Bone Marrow Transplant Patients：Results of a Randomized，Multicenter Study.The Italian Nurse Bone Marrow Transplant Group［J］.Haematologica，2000，85（3）：275－279.