李佛兰 朱焕婵 余惠霞 钟影雪 陈伟菊

（暨南大学附属第一医院血液净化中心，广东广州510630）

动静脉内瘘是维持性血液透析（MHD）患者的生命线。随着血液透析技术的不断发展，MHD患者的生存期越来越长，有文献［1］报道，10年以上的血液透析患者数已经达到50%以上。良好的血管通路是保证血液透析充分性的必要条件之一。2006年NKF－K／DOQI指南也提出了自体动静脉内瘘第一的观点［2］。但是随着患者透析年限的延长，糖尿病、高血压发病率的不断增加，给内瘘的建立和维护带来了一定的困难。我院血液透析中心对患者应用自身大隐静脉移植建立内瘘作为血管通路，效果理想，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年8月－2013年4月，我院血液净化中心维持性血液透析内瘘或人造血管内瘘已失功能的患者10例，其中男4例，女6例，年龄41～86岁，平均年龄61.56岁。原发病为：慢性肾小球肾炎4例，糖尿病性肾病5例，高血压肾损害1例。所有患者经内瘘视、触、听评估，同时行彩色多普勒超声血管检查，证实内瘘（7例，其中2例有内瘘吻合口上方1cm之后的流出道，血管狭窄长约5cm，狭窄处血管内径不足2mm）或人造血管内瘘（3例）失功能，达不到正常血液透析所需要的血流量，无法在双上肢重新建立内瘘，患者不接受或有腹部手术史不能接受腹膜透析治疗。

1.2 方法 所有患者都必须先进行彩色多普勒超声血管检查，确认大隐静脉通畅，并要排除下肢静脉曲张、下肢大面积疤痕、糖尿病足和心脏冠脉疾病搭桥术后的患者。同时要求移植上肢皮肤完好，无大瘢痕及感染破损等异常情况。患者取仰卧位，局部浸润麻醉下按需要取大隐静脉约10～25cm，置于0.04%的温肝素盐水中备用。然后采用臂丛麻醉进行内瘘血管搭桥，远心端与腕部桡动脉或肘部肱动脉行端侧吻合，近心端与肘部头静脉，或贵要静脉、正中静脉行端端吻合。其中2例距离吻合口1cm之后的流出道血管狭窄5cm的患者，取10cm大隐静脉置换原内瘘血管狭窄段，吻合方法同上。术后直接在搭桥段后原内瘘血管穿刺引血，另找一外周静脉穿刺回血行血液透析。要特别提醒的是，大隐静脉远心端与动脉切口吻合，大隐静脉近心端与静脉脉切口吻合，方向一定不能错，否则，静脉瓣与血流方向相逆，影响移植内瘘的血流。因大隐静脉取出后外观较难辨认方向，故在大隐静脉取出后一定要立即做方向标注。

1.3 结果 10例患者移植后即刻通畅率为100%。1例异地患者术后2个月使用时，因自身静脉细小，弹性差，透析治疗时静脉压高，停止使用。1例异地2型糖尿病患者，移植内瘘使用半年后因没有进行规律血液透析，血糖控制不佳，重度酸中毒昏迷送来我院治疗，最终合并多脏器功能衰竭死亡；患者死亡前内瘘是通畅的。1例2型糖尿病患者移植内瘘使用1年后，因反复出现低血压导致内瘘血栓形成、堵塞而失功能。其余7例均正常使用，每半年行彩色多普勒超声血管检查证实内瘘通畅。至今，最长的已使用32个月，血透时血泵流速达到200～250mL／min。每季度抽查血生化显示透析充分性（Kt／V）均达标。使用12个月和24个月后的血流速度和透析充分性，见表1。

表1 透析泵控血流量和相应透析充分性指标比较

2 护理

2.1 心理护理 大隐静脉移植内瘘手术是我们中心的新项目，大多数患者对其缺乏了解，心理负担很重，他们担心切除一段大隐静脉后会影响下肢功能，担心以后不能走路。针对此情况，我们向患者解释，这种手术已经有医院开展并取得成功，同时利用人体解剖图谱，跟患者讲解下肢血管丰富，有许多分支可以代偿，直到患者理解，心中疑虑消除，充满信心地接受手术。

2.2 术前皮肤护理 术前1d指导患者用沐浴露和温水好好清洗手术上肢和下肢，不要刮破手术区域的皮肤。手术当日护士要检查手术区域的皮肤清洁情况，并查看有无破损；如果发现皮肤破损，要待皮肤破损处愈合才可以手术，以防手术部位感染。

2.3 术后护理 手术当日严密观察患者生命体征，行心电血压血氧监测，生命征平稳后每天最少测血压1次，确保血压不能过低，以免影响内瘘血流而导致血栓形成。密切观察2处伤口敷料有无渗血渗液，保持伤口不受压。内瘘肢体予适当抬高30°，以利于静脉回流，减少手臂肿胀［3］。护士每班交接班除了观察2处伤口敷料有无渗血渗液外，还要听诊和触摸内瘘震颤并记录。抬高下肢30°～40°预防下肢肿胀［3］。为防止下肢深静脉血栓形成和促进下肢静脉回流，术后当日指导患者在床上适当做踝关节背伸运动，并定时按摩下肢，24h后鼓励患者下床活动。指导患者在伤口拆线前保持伤口干洁，避免淋浴；如不慎弄湿敷料，立即报告护士给予及时更换。内瘘伤口拆线后，指导患者行早期移植内瘘锻炼，锻炼方法同自身内瘘。

2.4 移植内瘘使用的护理 王玉柱等［4］认为，大隐静脉移植血管内瘘由于存在2个吻合口，成熟期较长，不宜过早使用，应于术后2～3个月使用。也有研究显示移植内瘘的成熟时间超过K－DOQI指南推荐的标准内瘘4～8周的成熟时间［2］。视患者移植内瘘成熟情况，我们于术后8～12周使用；使用前由血透主管医生、护士长和组长（内瘘穿刺能手）评估后使用，前3次穿刺均用17G内瘘针，一定要双人合作；第1次先穿动脉针引血，穿刺前先准备好双腔管，预冲好透析器和管路后，内瘘针接上血路管动脉端，一人穿刺后，另一人立即开血泵引血。首次穿刺顺利后下次可行双针穿刺。指定护理组长开瘘，并实行首次穿刺负责制，设置新瘘穿刺登记表，由首次穿刺护士记录；连续穿刺并记录3次后重新评估内瘘，此时可由其他组长穿刺。一个月后，每次穿刺顺利，再次评估，视：内瘘外观显露，充盈良好；触：血管震颤弹性好；听：血管杂音明显，可放开穿刺。如前面穿刺有失败，评估后认为内瘘血管充盈不太好，仍由组长穿刺。以后每3个月评估1次，结合每季度的透析前后血生化结果、每次透析时血泵流速，可以对内瘘的通畅程度做基本判断。每半年行彩色多普勒超声血管检查证实内瘘的通畅程度。对2例术后直接穿刺的患者，术后首次需在医生指导下指定组长穿刺，视为新瘘设置首次穿刺登记表进行首次穿刺登记。由于术后肢体会有不同程度的肿胀，每次穿刺前要认真评估，选准穿刺点，保证一针穿刺成功。为了减少对伤口的影响，血流速度以200mL／min为宜。为了减轻肢体肿胀，适当抬高肢体，选择外周静脉穿刺作回血。约4周后，伤口已完全愈合，血流可调到230～300mL／min，也可以在内瘘行静脉穿刺。

2.5 指导患者对内瘘的自我护理 患者知识缺乏是导致内瘘并发症的关键因素之一［5］，所以要让患者掌握内瘘自我护理的相关知识。告诉患者内瘘侧肢体禁测血压、负重、屈曲和做非血透的穿刺，避免受凉和穿紧袖衣服。指导患者每天最少触摸内瘘震颤3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前，发现内瘘杂音减弱或局部红肿痛等应立即打血透急诊电话。使用后正确指导患者按时松开压脉带、纱球和创可贴。指导患者和家属正确处理内瘘穿刺处的意外出血。24h内保持穿刺口干洁，禁忌热敷。24h后可适当热敷，可用沐浴液温水清洗内瘘手臂。每次透析前一定要先用洗手液温水清洗内瘘手臂，以免穿刺处皮肤不洁影响消毒效果而导致内瘘感染。

3 小结

大隐静脉移植内瘘手术简单，术后并发症相对较少，长期通畅率高。自身血管移植后生物相容性好，移植内瘘术后要给予恰当地护理，严格执行组长开瘘和首次穿刺负责制，正确指导患者的家居锻炼。正常使用1个月后，穿刺和护理与普通内瘘基本没有区别。穿刺后血管修复好，血流充足，透析充分性好，可以作为那些难以建立自身动静脉内瘘患者较为理想的血管通路选择。

［1］ Capon A，Pavoni N，Mastromattei A，et al.Pressure ulcer risk in long－term units：prevalence and associated factors［J］.JAdv Nury，2007，58（3）：263－272.

［2］ NKF，K／DOQI.Practice guidelines and clinical practice recom－mendation，2006updates［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（suppl1）：321－322.

［3］ 马翠琴，郝瑞红.移植大隐静脉行内瘘术的护理［J］.护理研究，2007，21（12）：3252－3253.

［4］ 王玉柱，杨涛，任树风，等.自体股部大隐静脉移植内瘘临床应用分析［J］.中国血液净化，2011，10（9）：471－474.

［5］ 张英，韩咏梅，李小萌，等.持续质量改进对维持性血透患者自体动静脉内瘘并发症的影响［J］.护士进修杂志，2013，28（18）：1721－1722.