王国萍， 何 芳， 吴瑞芳

(北京大学深圳医院/深圳女性重大疾病早期诊断技术重点实验室， 广东 深圳 518036)

目前对于经济发达地区，宫颈液基细胞学检测联合第二代杂交捕获人乳头瘤病毒检测建议作为妇女宫颈癌筛查最佳推荐，然而两种方法联合筛查费用高，而且深圳市暂住人口约占80%，居民经济收入不均衡。本研究将巴氏涂片的取样方法改进，将改良取样的巴氏涂片联合HPV筛查深圳妇女宫颈癌，研究其应用的前景。

1 资料与方法

1.1 研究对象:2012年2月至2012年7月对3年内从未行宫颈癌筛查的30～59岁的1000名妇女进行子宫颈癌筛查。

1.2 方法:单数妇女行改良取样巴氏图片，用液基细胞学系统专用刷置于子宫颈口，在鳞柱交界处旋转3圈采集脱落细胞，将刷头倾斜30～45度涂抹于干净载玻片，力度适中，载玻片乙醇固定后行巴氏染色。双数妇女用液基细胞学系统专用刷置于子宫颈口，在鳞柱交界处旋转3圈采集脱落细胞，刷头放入装有液基保存液的小瓶内行液基细胞学检测。每一位妇女用HPV专用刷取样进行HC～Ⅱ法HPV检测。宫颈细胞学结果判读采用2001年TBS分类法。对细胞学结果≥ASCUS或HPV检测阳性者行阴道镜下宫颈多点活检。

1.3 统计方法:采用SPSS13.0软件包进行数据处理和统计分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同筛查方案对宫颈病变的检出情况:本次筛查细胞学阳性域值为ASCUS，HPV阳性域值为相对光单位∕标准阳性对照的比值≥1.0。Pap阳性50例;LCT阳性57例;高危型HPV阳性200例。213例取病理:CINⅠ(含HPV感染)97例，CINⅡ23例，CINⅢ37例，宫颈癌3例，慢性宫颈炎和鳞状上皮化生40例。

2.2 不同筛查方案的指标评价见表1。

2.3 不同筛查方案的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，比较ROC曲线下面积可用于区分筛查技术的优劣。不同筛查试验曲线下面积分别为 Pap 0.788、LCT 0.840、HPV 0.910、Pap－HPV 平行 0.917、LCT－HPV 平行 0.916、Pap－HPV 系列 0.782、LCT－HPV 系列 0.832。Pap－HPV 平行试验筛查宫颈癌ROC曲线面积最大。对ROC曲线下面积进行比较，Pap与HPV;Pap与 Pap－HPV平行;Pap－HPV平行与Pap－HPV系列比较筛查试验的筛查效率间差异均有显著性(P＜0.05)，见表2。

表2 不同筛查方法ROC曲线下面积的比较

2.4 不同筛查方案的效益价格比情况:改良 Pap、LCT、HC－Ⅱ法 HPV检测费用分别是人民币50、200、345元。分别计算每检出一例CINⅡ以上病变所需的花费发现:改良取样巴氏涂片的效价比最高，每筛查出一例CINⅡ以上病变所用的花费最小，仅0.1万元，见表3。

表3 不同筛查方法每筛查一例CINⅡ以上病变所用的花费

3 讨 论

随着细胞学制片技术的改进和宫颈癌的病因研究，宫颈癌的筛查手段越来越多，有单独细胞学或HPV筛查，也有细胞联合HPV筛查，细胞联合HPV可以采用平行试验也可以采用系列试验。本研究就是在这一背景下展开，对不同宫颈癌筛查方法全面评价。研究中对巴氏涂片采用细胞刷，提高取材质量，国内外不少文献研究发现巴氏涂片经过改良取样其筛查效率与液基细胞学筛查没有差异［1］。

宫颈细胞学筛查≥CINⅡ的灵敏度比高危型HPV低，特异度相反。将细胞学联合HPV筛查(平行试验)可以进一步提高筛查的灵敏度，而且更重要的一点，如果细胞学和HPV检测均阴性，其阴性预测值几乎100%，这样可适当延长筛查间隔的时间［2］。细胞学联合HPV分为平行试验和系列试验。平行试验是两项检测任意一项阳性时其结果为阳性;系列试验是先行价廉的细胞学，若阳性再行HPV检测，只有HPV检测阳性时其结果为阳性。简言之，平行试验阳性指任意一项阳性，而系列试验阳性指两项均阳性。本研究中Pap联合HPV平行试验的灵敏度、特异度、阴性预测值、及约登指数分别为100.0%、83.3%、100.0%及0.83;LCT联合HPV平行试验上述各指标分别为100.0%、83.2%、100.0%、0.83。两种平行试验的以上相应指标均接近。Pap联合HPV系列试验的灵敏度为60.5%，特异度为95.9%，阴性预测值为96.7%，约登指数为0.56;LCT联合HPV系列试验上述各指标分别为72.0%、94.3%、98.5%、0.66。由此看出，宫颈细胞学联合HPV平行试验的灵敏度和约登指数明显高于系列试验，但特异度有所降低。

评价筛查试验除考虑方法本身的安全和操作上简单、快速、方便及价格低廉等因素外，还要考虑试验的真实性、可靠性及效价比三个方面。为了全面和准确地评价检测方法的诊断价值，可以采用受试者工作特征(ROC)曲线分析方法。ROC曲线下的面积(用A表示)可以用来综合评价诊断的准确性，可以将它理解为在所有特异度下的平均灵敏度，A＞0.9表示诊断价值较高［3］。在本研究中改良巴氏涂片联合HPV平行试验筛查的ROC曲线下面积最大，为0.917。

筛查方法的效益价格比(简称效价比)越来越引起重视。筛查试验的效价比与灵敏度、特异度、筛查间隔等有关。Myers等［4］认为更灵敏的技术只有同时提高特异度、允许降低筛查频度才能获得理想的效价比。通过比较各方案的效价比(表3)，改良取样巴氏涂片的效价比最高。然而，单纯以效价比最高者来选择筛查方案，漏筛率也相对较高，还应考虑到每发生一例子宫颈浸润癌所带来的花费和损失，所以应选择敏感性相对高而花费适中的筛查方案为佳，这样可以延长筛查间隔时间而使筛查总费用降低。本研究将改良Pap联合HPV平行试验其灵敏度、阴性预测值及约登指数均很高，而且最重要的是Pap联合HPV平行试验性价比较高，每筛查出一例CINⅡ以上病变所用的花费较小，为 0.52 万元。

［1］ Davey E，Barratt A，Irwig L，et al.Effect of study design and quality on unsatisfactory rates，cytology classifications，and accuracy in liquid－based versus conventional cervical cytology:a systematic review ［J］.Lancet，2006，367(9505):122～132.

［2］ Saslow D，Runowicz CD，Solomon D，et al.American cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer［J］.CA Cancer Clin，2002，52(6):342～362.

［3］ 颜虹，徐勇勇，赵耐青，等.医学统计学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.219～216.

［4］ Myers ER，Mccrory DC，Subramanian S，et al.Setting the target for a better cervical screening test:characteristics of a cost－effective test for cervical neoplasia screening［J］.Obstet Gynecol，2000，96(5):645～652.