郑 进

(河南医学高等专科学校，郑州451191)

2013年12月19日，我国国家卫生和计划生育委员会颁布《院前医疗急救管理办法》，首次在国家层面上明确了医疗救护员(emergency medical technician，EMT)在院前医疗急救中的地位和作用。医疗救护员作为我国卫生行业特有新职业，其职业培训各项工作尚处于初级阶段。《三十六计》是我国古代军事理论的经典和宝贵遗产，被后人广泛运用于军事、经济、外交等领域。本文尝试将我国古代军事理论《三十六计》中的部分谋略运用至我国医疗救护员院前急救思维和理念的培养中，与同道们商榷。

1 “擒贼擒王”

在医疗救护员培养中，“擒贼擒王”可以这样理解和运用:抓核心、抓关键，优先解决急诊主要矛盾。比如，当心跳呼吸骤停与外伤并存时，应“先救命后治伤”;灾害事故现场抢救中Ⅰ类伤(危重伤)优先救治原则;救治复合伤和多发伤时，应“先重伤后轻伤”原则;急性呼吸道梗阻与其他急症并存时优先畅通呼吸道;大出血与肢体闭合性骨折、软组织伤等并存时优先处理大出血;后送与转运中Ⅰ类伤(危重伤)患者第一优先原则等。

2 “围魏救赵”

在医疗救护员培养中，“围魏救赵”可以这样理解和运用:在患者疾病或受伤部位病情复杂或较为严重的情况下，不应把时间和精力始终放在疾病或受伤部位，应当避开患处，从健康部位实施救治同样可以达到救治目的。如，对于急性呼吸道梗阻患者，从口腔、鼻腔清除或排除异物受阻时，可以从患者的腹部想办法，利用海姆立克急救法(Heimlich maneuver)，向后向上连续冲击患者上腹部脐上2 横指处，多能排出呼吸道异物;对于外伤患者，伤员四肢某处有伤口，持续活动性出血，运用局部加压包扎、“8”字绷带、回返式包扎、螺旋包扎、螺旋反折包扎、填塞止血法、止血钳钳夹等均不能奏效时，可以在远离伤口的部位即上臂上1/3 处或大腿中上部，运用止血带止血法以达到止血的目的;对于下肢骨折患者，现场无任何固定物或专业固定物品用完时，可以将健肢与患肢固定以达固定目的;对于一侧肢体冻伤的伤员，冻伤肢体有伤口不宜直接用热水等物理方法对患肢复温时，医务人员可以将健侧肢体泡入温水中从而达到复温的目的;当上肢冻伤且有伤口的伤员，医务人员可以将下肢泡入温水中以达到复温的目的。

3 “借刀杀人”

在医疗救护员培养中，“借刀杀人”理解和运用:在灾难事故、意外伤害等突发事件急救现场，往往瞬间出现大批量伤员，交通瘫痪、通讯中断，专业急救与救援人员很难在短时间内抵达现场，即便有少数专业人员赶到现场，与数以百计甚至数以万计的伤员相比，仍然是杯水车薪。在这生命攸关的时刻，第三方力量就显得极为重要。急救实践中，第三方力量主要包括以下两类，即普通公民与第一反应人。

①一类是未经过急救知识和技能培训的普通公民，普通公民对急诊状况所做出的反应称之为公民反应(Citizen Response)。他(她)们可以引导或指认被困伤员的具体位置，有利于专业救援人员及时、快速、高效地将被困伤员救出。他(她)们可以承担伤员的挖出或救出任务，资料显示［1］:地震发生后30 min 内将伤员挖出，救活率为99.3%;24 h 内将伤员挖出，救活率为81.0%;48 h 内将伤员挖出，救活率为52.6%;72 h 内将伤员挖出，救活率仅为36.7%。普通公民是挖出或救出伤员的重要力量。而且，他(她)们可以承担大批伤员的转运和后送任务。

②另一类第三方力量是经过急救知识和技能培训的普通公民，通常称之为第一反应人(first responder)。因为他(她)接受过急救知识和技能培训，除了上述可以承担的任务外，还能够对伤员实施除颤、心肺复苏、止血、包扎和骨折固定等。李素青研究表明［2］，呼吸心搏骤停时，无第一反应人实施心肺复苏仅有专业人员心肺复苏，抢救成功率为3%。有第一反应人实施心肺复苏后经专业人员心肺复苏，抢救成功率为23.0%;王惠馨研究［3］发现，仅由急救专业人员实施心肺复苏，抢救成功率为25.0%。急救专业人员抵达现场前第一反应人已经实施心肺复苏，后经专业人员抢救，抢救成功率达41.9%。可见，第一反应人在院前急救中的地位和作用。

在我国院前急救实践中，公民反应和第一反应人的数量和质量，均处于较低水平，与发达国家存在明显差距。在美国，至上世纪末，接受过心肺复苏培训的人达7 000 万，相当于全美总人口的1/3。法国的急救培训普及率为40%，德国为80%。在我国首都北京，为了迎接2008年奥运会，其急救知识普及率也仅仅是1%［4］。2014年12月31日，发生在我国上海外滩的踩踏事件中，交通严重堵塞，专业急救人员无法抵达事发现场，现场仅有两名护士和数名外籍游客对伤员采取了心肺复苏等抢救措施，多数重伤员未能在救命的黄金时间内得到有效的救治，令人扼腕。可见，在院前急救中，如何发动群众，依靠群众，借助普通公民这一强大的第三方力量，是城市应急管理、卫生事业管理以及医疗救护员共同关注和研究的课题。

4 “李代桃僵”

在医疗救护员培养中，“李代桃僵”的理解和运用:面对错综复杂的灾情、病情和伤情，医疗救护员常常会面临一些比较两难的选择，当局部与整体、个体与群体之间的利益存在矛盾和冲突时，医疗救护员必须摒弃理想主义、完美主义的思想，应当有牺牲局部、牺牲个体的谋略和胆识。比如，在重大灾难事故救援的初期，专业急救人员的数量往往明显不足，面对大批量的危重伤和呼吸心搏骤停患者，医务人员可能不得不选择放弃少数复苏希望较小的呼吸心搏骤停患者，集中力量抢救生存希望较大的危重伤患者。对于某伤员个体，脾脏、肾脏破裂大出血，肢体损毁严重，威胁患者生命，应及时切除破裂的脾脏、肾脏，截去损毁严重的肢体以挽救生命。“李代桃僵”，与医学科学、道德伦理和法律的基本原则是相通的。

5 “走为上”

作为医疗救护员的教员，教师应当向医疗救护员灌输这样的理念，院前急救不是不讲科学的猛攻，不是失去理性的坚持，适时、理性和科学的“走”对医疗救护员自身和伤员均为理想的选择。“走”不是消极逃避，不是不负责任，不是不作为，暂时的放弃、避让或撤退是更大的智慧与谋略。在院前急救中，“走”可以这样理解:一是急救人员的“走”，即急救人员的暂时后撤，二是伤员的“走”，即伤员的后送与转运。

①急救人员的“走”。当灾害救援现场气候恶劣、环境艰苦、情况复杂、次生灾害频发，存在水、电、火、气、毒等多种潜在危险，不适宜现场救援与急救时，医疗救护员等急救人员应暂时后撤与休整，避开频繁发生的次生灾害和衍生灾害，等待极端气候条件的转好，等待更多更专业的增援力量。只有保存好有限的急救力量，才能抢救更多的伤员。

②伤员的“走”。由于现场条件艰苦、环境危险、保障供应严重匮乏，无论是轻伤、中度伤还是经过紧急现场处置的危重伤均应尽快转运后送至后方医院。2008年5月12日，中国汶川发生8.0 级地震，短时间内大批人员伤亡，几十万人受伤，9 万多重伤员拥挤在四川省各级医院，导致灾难现场转移，由于震区医疗卫生系统遭到毁灭性破坏，其救治能力极度降低，难以满足短时期内积聚大量伤员的救治需求。为缓解四川省医疗救治压力，降低伤员致残和致死率，国务院及各部委统一部署，向全国20个省、自治区和直辖市分流转移伤员。从2008年5月12日至5月31日，累计转运来自四川成都、绵阳、德阳等11 个地震灾区的10 373 名伤员到河南、江苏、浙江等20 个省市，完成了迄今为止人类历史上非战争状态下最大规模的伤员转运［5］。此次大规模跨省跨地区转运，无论从战略和战术上讲，可谓是人类与灾难事故抗争中规模最大的“走为上”。

总之，古人的“三十六计”博大精深，意义深远。与其他国家相比，将这些民族的精髓和宝典与现代急救理论和理念相结合，把这些谋略、理念和原则与我国医疗救护员的教育和训练相结合，或是我国院前急救与医疗救护员培养的亮点与特色。本文从《三十六计》部分谋略的角度，结合笔者多年临床急救实践的体会，浅析了运用我国古代军事理论培养医疗救护员急救思维和理念的可行性。

［1］郑 进，郑湘豫.第一反应人在灾害救援中的地位和作用［J］.中华灾害救援医学，2014，2(7):388 -390.

［2］李素青.目击者现场施救对院前心肺复苏成功率的影响［J］.中国药物与临床，2010，10(6):700.

［3］王惠馨.强化第一目击者心肺复苏培训对心脏骤停复苏成功率的影响［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(27):134.

［4］郑 进，郑湘豫.从新“生存链”透视我国急救医疗服务体系［J］.中华灾害救援医学，2014，2(7):395.

［5］陈 锦，赵万华，等.汶川地震10373 例伤员跨省转运救治纪实［J］.中国循证医学杂志，2009，9(12):1267.