史婷婷

(徐州医学院附属医院心内二科，江苏 徐州 221002)



一例经桡动脉行冠状动脉介入术并发纵隔血肿的护理

史婷婷

(徐州医学院附属医院心内二科，江苏 徐州 221002)

桡动脉； 介入治疗； 纵隔血肿； 护理

Radial artery; Interventional therapy; Mediastinal hematoma; Nursing

经桡动脉行冠状动脉介入治疗近年来正被越来越广泛地应用于临床，经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗已经成为一种新的趋势[1]。因桡动脉周围没有重要的神经和血管，故穿刺成功率较高，可减少手术并发症，缩短住院时间[2],患者容易接受。但介入治疗毕竟是一种创伤性治疗措施，不可避免发生一些并发症。2015年1月我科成功抢救1例经桡动脉行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿的患者。经医护人员全力抢救和护理后好转出院。现将护理报告如下。

1 临床资料

患者女，71岁，因“反复胸闷心慌半月，加重5 d”于2015年1月24日11:14收入院。既往有“高血压病”病史4余年，最高21.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，门诊冠脉CTA示左前降支80%狭窄，入院诊断为冠心病、不稳定性心绞痛，高血压(2级 极高危)。于1月27日经右桡动脉行冠状动脉造影，结果示： LM大致正常，LAD近段80%狭窄，LCX、RCA大致正常。与家属交流后前降支植入3.5×16 mm 波克药物支架1枚，于18:00时安返病房。20:50患者自觉颈部麻木感，通知医生，体查未发现异常，给予鼻导管吸氧31/min，21：10突发呼吸困难，呼吸急促，呈窒息状，心电监护示窦性心律，心率84次/min，血压16.0/10.4 kPa(120/78 mmHg), 脉氧90%，立即通知医生，简易呼吸器辅助呼吸，并迅速建立静脉通路，立即给予地塞米松、吗啡静推，平衡液静滴，患者上述症状仍未缓解，予尼可刹米、洛贝林、肾上腺素静推，追加地塞米松一次，急请麻醉科气管插管、及时清理呼吸道分泌物，并请呼吸科急会诊，30 min后患者逐渐恢复自主呼吸，意识恢复清晰，心率维持在140次/min左右，脉氧98%，血压16.8/11.1 kPa(126/83 mmHg)，22:05患者心率72次/min，血压16.0/9.60 kPa(120/72 mmHg)，脉氧维持在94%～98%，经ICU会诊、患者家属同意后，转ICU继续治疗。 1月28日4∶50患者血压逐渐下降，遵医嘱给予多巴胺泵入，急查血常规示Hb 67 g/L，动态监测血红蛋白提示，由术前138 g/L持续降到58 g/L，予2 U红细胞输注，急查胸部CT示，纵隔内多发渗出性改变，查床边彩超，可见纵隔血肿，急请介入科会诊。12∶18时去DSA室行右锁骨下动脉造影示颈部可疑造影剂外渗，由甲状颈干及锁骨下动脉细小分支供血。同轴引入SP微导管于甲状颈干，栓入微弹簧圈一枚(MWCE-4/2-TORNADO),将微导管置于可疑细小分支内，栓入微弹簧圈一枚(MWCE-3/2-TORNADO)，复查造影未见明显造影剂外渗，14∶00安返病房，14∶40遵医嘱拔除气管插管，20∶20急查血常规示Hb 94 g/L， 2月2日查血常规示Hb 94 g/L，患者病情平稳转入我科继续治疗。2月4日血常规示Hb 136 g/L，2月10日复查胸部CT示纵隔血肿已吸收，患者康复出院。

2 护理

2.1 呼吸困难的急救与护理

2.1.1 病情观察 患者术后安返病房，严密监测患者的心律、心率、血压、血氧饱和度的变化，并设置好报警值，发现异常变化及时汇报医生处理。由于手术过程全程肝素化，故易引起穿刺点出血和血肿。应密切观察穿刺处有无渗血，术侧肢体的皮肤颜色、温度、手指活动度等情况，交代患者如有手部肿胀、发紫、疼痛，应立即告诉医护人员。巡视病房时，经常询问患者，重视患者的主观感受。该患者自觉颈部麻木感后突发呼吸困难，立即通知医生，迅速呼叫正在休息的大夜班护士加入抢救，气管插管、吸引器、抢救车、除颤仪备于患者床旁，确保急救措施到位。迅速建立静脉通路，确保急救药品及时应用。简易呼吸器辅助呼吸，氧流量调为8 L/min，急请麻醉科气管插管。由于抢救及时，患者逐渐恢复自主呼吸，意识恢复清晰，心率波动在72～140次/min，脉氧98%，血压维持15.0～16.8/9.33～11.1 kPa(113～126/70～83 mmHg)，派专人护理，严密观察病情，包括意识、生命体征，监护心律、心率、呼吸频率和节律、血氧饱和度。

2.1.2 保持呼吸道通畅 患者呼吸困难时，呈窒息状，立即给予去枕平卧，双手托下颌保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧6～8 L/min。该患者脉氧下降90%以下，予球囊辅助通气，急请麻醉科气管插管，负压吸引器备于床头，及时清除呼吸道及口鼻腔分泌物，给患者吸痰时，在无负压的情况下将吸痰管插入，插入深度根据患者的咳嗽反射和排痰能力而定，当达到一定深度后，边旋转边吸引边退出，动作要轻柔，禁止反复上下提插吸痰。先吸气管内，后吸口鼻腔，吸痰时严格控制吸痰持续时间，一般< 15 s,连续反复吸痰不得超过2次，吸痰时严格无菌操作。抢救患者时，大夜班护士站在患者头位负责吸氧、吸痰、气管插管的配合及球囊辅助呼吸，小夜班护士负责建立静脉通路、静脉用药、抢救记录等。

2.1.3 抢救药物治疗 急救时，迅速建立静脉通路，抢救车备于床旁以便能及时准确用药，遵医嘱给予地塞米松5 mg、吗啡5 mg静推，并密切观察药物的作用。患者仍诉呼吸困难，继续予呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林各1支静推，肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg静推，30 min后患者逐渐恢复自主呼吸。该患者恢复自主呼吸后试着拔气管插管，经患者家属同意后给予双上肢体的约束，确保患者的安全。

2.2 安全转运的护理 该患者夜间突发病情变化后急送ICU治疗，我们做好患者的安全转运。转运前向家属告知转运途中的风险并签署知情同意书，做好转运前的协调工作，提前与ICU联系并充分交流，提前做好准备，电梯等候等落实到位，妥善固定好气管插管，清除呼吸道分泌物，填写危重患者交接记录单。转运时，简易呼吸器接气管插管辅助通气，携带监护仪、转运急救箱等急救物品、药品。转运时，由有经验的1名值班医生和大夜班护士全程护送。转运途中严密观察患者的意识及生命体征的变化，以便发现问题及时处理，保持患者输液管路通畅。到达ICU后，将患者的病情、用药、气管插管及桡动脉介入注意事项等相关情况交待清楚，严格执行交接制度，双方签名。

2.3 心理护理 该患者为PCI手术当天晚上突发病情变化，患者及家属都非常紧张和焦虑，此时心理护理尤为重要。首先，我们要安抚患者家属情绪，理解他们的紧张情绪。认真听取家属的疑问，并耐心解释，抢救期间，劝说家属到病房外，以免干扰抢救。抢救中护士要沉着稳重、严肃有序地进行抢救与护理，给患者及家属安全感，同时加强与患者交流，给患者心理和生理上的安慰、精神上的支持和鼓励。该患者恢复自主呼吸后试着拔气管插管，告知患者使用气管插管必要性和需要她做出的配合，鼓励患者只要认真配合治疗，症状会逐渐缓解，增强患者战胜疾病的信心。气管插管期间应用非语言交流，满足患者需求，消除患者的焦虑、恐惧心理。护理操作应熟练、动作轻柔，及时评估患者的心理需求，做好家属的沟通交流，多让家属安慰、鼓励患者，共同做好患者的心理疏导工作，患者家属治疗态度积极，对治疗护理给予了积极配合。

2.4 颈部血管栓塞术后的护理 该患者术后安返病房，严密观察患者生命体征的变化，密切观察穿刺点有无渗血和血肿，如有异常立即通知医生处理。检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉等情况。询问患者有无不适，如患者主诉右下肢穿刺点疼痛、腿部肿胀、麻木，提示加压包扎过紧，影响腿部静脉血液循环，应及时通知医生，将弹力绷带适当放松。该患者为第2次行介入手术，多与患者交流、沟通，了解患者术后的心态，做好心理疏导。告知患者颈部血管栓塞后就可以拔出气管插管，树立良好的心态。

2.5 拔管的护理 拔管前做好患者的解释工作，充分吸净气管、口咽部的分泌物；拔管时，动作要轻柔，减少对咽喉部的刺激；拔管后，严密监测患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。

2.6 血常规监测的护理 静脉抽血时，要避开输液侧肢体，进针时要轻、准、快，争取一次成功，把患者的疼痛降低到最低限度，血标本要及时送检，结果及时告知患者家属，共同做好患者的解释、安慰工作。

3 讨论

经桡动脉行冠状动脉介入治疗具有创伤小、痛苦小、并发症少、恢复快、住院时间短及术后无体位限制等优点，近年来逐渐普及，经桡动脉途径行PCI术在我科已成为首选途径。但桡动脉途径也有自己独特的并发症，经桡动脉途径致纵隔血肿文献报道比较少见。本例是我科开展介入手术以来出现的首例纵隔血肿并发症。纵隔血肿临床有呼吸困难、血压下降、气管移位等表现，严重者可危及患者生命。该例是颈动脉细小分支血管损伤致纵隔血肿引起的呼吸困难，请介入科急诊行颈部血管栓塞术后，该患者纵隔内小血肿自行吸收。主要发生原因是该患者存在潜在的危险因素，如高龄(>70岁)、有高血压病、自身血管条件差，也与患者联合使用抗凝、抗血小板聚集药物有关；或者是操作者引导导管操作不慎，引起颈动脉细小分支血管损伤致纵隔血肿。该患者PCI术后夜间突发呼吸困难，在此类病情比较少见、护理工作人员少的情况下，能够抢救成功，给我们的启发是，护士要有预见性思维观察病情变化，当患者出现极少见的颈部麻木时，应严密观察呼吸、血压、心率、心律的变化，提前把抢救药品及抢救器材备于患者床旁。护理抢救中不是被动地执行医嘱，而是对最可能出现的病情变化提前预知观察，提前备好抢救器材和抢救药品，积极配合医生抢救，为抢救患者赢得了最佳抢救时机。

[1] Slag boom T, Kiemeneij F, Learman GJ, et al. Tran r a，dial approach for pemutaneous transluminal angioplasty and stenting[J].Catheter Cardio vase Interv, 2005, 64(4) ：421-427.

[2] 金恩泽,李玉子,张丽君. 经桡动脉行冠状动脉腔内形成术的安全性及有效性[J].中华心血管病杂志，2005,33(8):716.

史婷婷(1980-)，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6

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1002-6975(2015)21-2012-03

2015-03-09)