郭苗苗 陈湘玉 袁玲

(1.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)



肿瘤化疗患者营养支持及护理研究进展

郭苗苗1，2陈湘玉2袁玲2

(1.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

癌症； 化疗； 营养筛查； 营养支持； 营养护理

Cancer； Chemotherapy； Nutrition screening； Nutrition support； Nutritional care

营养不良是一种不利于肿瘤治疗、降低患者生活质量甚至影响预后的恶性肿瘤患者常见伴发疾病。据调查，约40%～80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊时6个月内体质量下降超过10%，20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良[1]。因此，不论是已经存在营养不良的肿瘤患者，还是因接受治疗有可能影响到其进食或有潜在营养不良的患者，营养支持都应当被重视[2]。化学药物治疗(简称化疗)是目前治疗肿瘤的三大主要手段(放疗、手术、化疗)之一，随着姑息性化疗和辅助化疗应用范围的不断扩大，化疗在肿瘤治疗中的作用及地位逐步得到人们接受和认可[3]。但是，接受化疗的肿瘤患者极易出现严重的营养不良事件，严重地影响了患者的生活质量和预后，为提高化疗效果，尽快恢复化疗所损伤的正常组织细胞，我们应给予恰当的营养支持干预[4]。本文就肿瘤化疗患者营养支持及护理进展进行综述，并结合我国现状提出建议，旨在为做好肿瘤化疗患者的营养护理提供参考。

1 化疗患者营养不良的病因及发病机制

1.1 疾病自身原因 恶性肿瘤患者的营养状况与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关[5]。由于肿瘤是一种消耗性疾病，即使活动量减少到最低程度，其代谢率仍高，病人可因机体贮存的脂肪迅速丢失而引起食欲减退，继而肌蛋白的过度分解[6]。至今，对癌性恶病质的发生原因和机制还不十分明确，有待于进一步的探索。

1.2 化疗相关原因 化疗对于增殖快的组织细胞敏感性较高，所以快速增殖的消化道上皮细胞即先受累，从而导致一系列的消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎等 ，这些反应可导致化疗推迟或者终止[7]。临床所用抗肿瘤药物的机制各不相同，与抗肿瘤的药理机制相比，药物的使用剂量往往决定了毒副反应的强弱，而这些药物的毒副反应往往会导致患者营养不良[8]。

2 化疗患者的营养支持

2.1 化疗患者的营养状态评估 在临床肿瘤的治疗中，营养不良不能很好的被预防，部分营养不良的肿瘤患者不能完全获得营养支持，营养支持治疗的最佳时机选择及持续时间存在不足或欠缺[9]。要进行合理的营养治疗，首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况，目前营养支持的筛查和评估标准正在从“纠正”向“预防”发展[10]。

常用的营养筛查工具包括：主观全面评定量表(Subjective globe assessment，SGA)[11]、病人自评主观全面评定量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[12]、微型营养评定量表(Mini nutritional assessment，MNA)[13]、营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tools，MUST)[14]及营养风险筛查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)[15]。

《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[9]推荐现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养筛查工具为病人自评主观全面评定量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)及营养风险筛查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)(Ⅰ类推荐)。PG-SGA量表是一种使用较广泛的粗筛量表，是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法[16]。NRS2002[15]为欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐，适用于住院患者营养风险筛查。查阅国内文献可以发现，目前在肿瘤患者中应用最为广泛的筛查工具是NRS2002，而PG-SGA需要很好的培训才能够保证该工具的敏感性和特异性[10]。有研究[17]结果表明，PG-SGA量表的灵敏度达94 %,特异性高达91 %，在进展期肿瘤病人中，PG-SGA量表是一项可靠、有效的营养筛查指标,而且具有快速、无创、易行等优点，可以反复进行测量来动态评价病人营养状态变化。

2.2 化疗患者的营养支持目标 非终末期肿瘤化疗患者的营养治疗目标是：(1)预防和治疗营养不良或恶液质。(2)提高对化疗的耐受性与依从性。(3)控制化疗的副反应。(4)改善生活质量[9]。目前对于常规化疗患者而言，营养治疗能提高患者的生活质量[18-19]。营养支持在进展期胃癌新辅助化疗过程中，能明显地改善病人的营养状况，增强病人对化疗药物的耐受性[20]。

2.3 化疗期间营养支持方案的制订及实施

2.3.1 化疗期间的营养需要 有研究[21-23]表明，高能量和蛋白的摄入能够减少化疗的毒副反应，增强对化疗药物的耐受性。临床上可根据Harris：Benedict公式[24]预计肿瘤患者的每日能量需要量。因化疗患者常出现呕吐、腹泻等不良反应，故在计算患者液体需要量时应考虑将丢失液体量计算在内[10]。近年来，同时具有肿瘤营养支持及肿瘤治疗作用的特殊成分营养治疗成为热点，添加了包括谷氨酰胺、精氨酸等的免疫营养支持可改善机体的免疫功能，提高化疗的剂量安全范围和减少毒副作用等[25-27]。

2.3.2 化疗期间营养支持途径的选择 临床上给予营养支持主要通过肠内营养和肠外营养两种方式实现，选择原则为“当肠道有功能，应首选肠内营养”，只有当存在肠道功能障碍或需肠道休息时才考虑选用肠外营养支持[10]。肠内营养主要途径有:鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。滴注方式:间歇性重力滴注和连续性经泵滴注，经泵滴注有多种滴注模式，滴速控制更加准确。肠外营养主要通过静脉途径为机体提供营养物质至胃肠内，采用大袋或隔膜袋，通过外周或中心静脉滴注[28]。有调查[29]显示，肿瘤患者的营养支持尚存在一定的不合理性，在可以使用肠内营养支持的情况下，仍采用肠外营养支持，所以，应加强监床医生对恶性肿瘤患者营养支持的认识和重视。

3 化疗患者营养支持的护理

3.1 护士在化疗患者营养支持中的地位及作用 由于护士是与患者接触最为紧密的健康提供者，所以是为患者提供良好营养支持的最佳人选[30]。国外有系统评价认为，护士在营养支持中有八大职责：(1)所有患者入院后需完成营养筛查。(2)所有患者都需要有个体化的营养护理计划。(3)护士需在入院24 h内评估病人进食能力。(4)护士应保证在每个病房应有病人统一进食的时间。(5)有足够的护士或其他人员，如志愿者、亲属或护工来保证患者能够在进食时得到帮助。(6)护士应当鼓励和支持患者经口进食。(7)每个病房应当有营养护理专职护士。(8)护士应与医生和其他健康人员一起有效解决患者长期反复的禁食问题[31]。尽管护士在对患者营养支持过程中表现出积极的态度，但是由于营养知识的缺乏导致不能得到满意的营养支持效果[32-33]。所以，为病人提供合理、全面而有效的营养支持服务，一方面要加强护士队伍的自身建设，还需要一个包括医生、护士、营养师、临床药师在内的运行良好的营养支持团队[31-33]。

3.2 护理干预在改善化疗患者的营养状况中的作用 目前，国内护士对化疗患者的营养支持及护理主要集中在营养筛查的阶段。随着对营养支持的不断重视，越来越多的护理工作者开始探索如何通过护理干预改善化疗患者的营养状况。李云香等[34]通过饮食结合心理护理来改善胃肠道肿瘤化疗患者的营养状况取得了良好的效果，提高了患者的生存质量。李翠华等[35]通过在科室成立营养支持小组，熟悉常见肿瘤的临床表现和化疗过程中出现的不良反应,掌握营养支持的途径及具体操作方法,指导病人合理饮食,为肿瘤病人克服因化疗导致的营养障碍,帮助病人顺利完成治疗。宋爱华[6]在常规护理干预的基础上进行饮食护理干预，与病人进行互动交流，帮助病人理解和掌握饮食知识和技能，对个别理解能力差的病人分别给予个体化指导，改善了消化道肿瘤病人化疗期间病人营养状况。

4 困惑及展望

对于接受化疗的肿瘤患者，营养支持既要防治或纠正营养不良，又要避免促进肿瘤生长，即同时兼顾肿瘤营养支持及肿瘤治疗作用。改善患者的营养状况可以降低化疗副作用，增加患者治疗的意愿，使患者顺利完成治疗计划，还可以改善患者生活质量。目前，恶性肿瘤患者化疗时的营养支持还缺乏一套标准的临床指南，2012美国临床肿瘤协会ACSO颁布了《癌症幸存者营养与运动指南》[36]，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会发布了《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[9]，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会(原为肠外肠内营养学会，ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)最新肿瘤营养治疗指南，对我国肿瘤患者的营养治疗提出了宝贵的意见。虽然《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会》推荐基于PG-SGA的肿瘤患者营养治疗临床路径[37]，但目前有关恶性肿瘤患者营养支持的治疗及护理的RCT研究报道较少，缺少高水平的循证依据。护士的工作贯穿于整个营养支持过程中，而肿瘤患者个体差异较大，对护士的专业能力要求较强，所以提高护士的营养知识水平，加强护士营养护理再教育，从而提高营养护理质量是目前亟待解决的问题，而个体化的营养治疗和护理可成为日后前瞻性研究课题的方向。

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郭苗苗(1986-)，女，江苏徐州，硕士研究生在读，护师，研究方向：肿瘤护理

陈湘玉，E-mail:cxy04218@aliyun.com

R472

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1002-6975(2015)21-1942-03

2015-03-25)