邓晓莎 罗莎

(湖北省武汉市中心医院手术室，湖北 武汉 430014)



·个案护理·

一例非体外循环胸腹主动脉置换术的手术护理配合

邓晓莎 罗莎

(湖北省武汉市中心医院手术室，湖北 武汉 430014)

目的 探讨非体外循环胸腹主动脉置换手术的手术护理配合要点。方法 根据我院心血管外科实施首例非体外循环下胸腹主动脉置换术的手术过程和护理配合进行学习总结和交流。结果 此例手术顺利完成，无感染和重要脏器并发症的发生。结论 护理人员术前参与手术讨论，对患者进行术前访视，加强心理护理，术中认真配合，能有效缩短手术时间，降低手术风险，保证手术顺利进行。

非体外循环； 胸腹主动脉置换； 护理

Non extracorporeal circulation; Pleural membrane replacement; Nursing

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿，迫使主动脉壁各层分开[1]。主动脉夹层是一种危险的急性病，死亡率很高，手术是主要的治疗手段。根据患者主动脉夹层撕裂的位置和扩散的情况分型，分型为DeBakeyⅢ型，为夹层累及胸段降主动脉和腹主动脉[2]。我院心血管外科于2014年10月，对1例胸腹主动脉夹层患者行非体外循环胸腹主动脉置换术，效果良好。现将手术护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，年龄53岁，体质量63 kg，主诉突发腰背腹痛7 h，剧烈撕裂样疼痛，胸闷气短。有“主动脉夹层”病史10年，于2003年行“主动脉支架植入术”，有高血压史，双下肢乏力。诊断为胸腹主动脉夹层。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 采用静脉吸入复合全麻双腔气管插管。此方法便于在患者安置侧卧时选择性通气，有利于术者操作。术前遵医嘱使用血管活性药物(硝普钠、硝酸甘油等)，并给予术前镇静吗啡肌注。入手术室后，在患者右侧肘正中静脉迅速建立外周通路，血压维持在1.33～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)[3]。防止血压过高是预防主动脉瘤体破裂的关键环节，因此，需要严密监测血压的变化。

1.2.2 手术方法 在非体外循环下，采取常温分段阻断吻合的方法，使用四分叉人造血管替换胸腹主动脉。患者采取右侧卧位，自左侧肩胛下向前斜行至剑突下，并向下直切口至髂前上棘连线中点，胸腹联合切口切开皮肤。沿左侧第4肋间及第7肋间进胸游离降主动脉近端，可触及降主动脉血管内支架。第7肋间游离主动脉膈肌裂孔，沿腹直肌鞘从腹膜外到达腹膜后显露胸主动脉，分离出左右髂动脉及腹腔干，左右肾动脉及肠系膜上动脉。首先用人工血管的两支分支血管分别与左右髂动脉端侧吻合。降压，放出部分血容量，阻断胸降主动脉近心端、远心端，将人工血管主干与胸降主动脉近心端吻合。此时患者头部血供由心脏提供，远端脏器还处于缺血状态，因此必须控制好吻合时间，10～20 min内完成，吻合完成后给予快速扩容，开放近心端恢复下肢脏器供血。接下来再用一分支完成胸8至腰1的肋间动脉重建，恢复脊髓供血。将腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉主动脉开口处制成一岛状血管片，与人工血管主干做吻合，保证腹腔脏器血供。术中使用自体血回输机，开启变温毯及热风机，输入的液体加温至39 ℃，以保证患者术中维持正常体温，防止低体温的发生。

2 护理配合

2.1 术前准备 参与医生的术前讨论，了解患者病史，主动脉夹层类型以及拟定的手术方案。对患者进行术前访视，评估皮肤状况，向患者讲解入手术室前的准备与流程。与患者建立信赖的关系，降低紧张感，增加其战胜疾病的信心。准备好心血管手术器械，各种型号的无损伤血管缝线，合适范围内各型号的四分叉人工血管，止血材料以及各种血制品。检查各仪器设备性能是否良好，如变温毯、除颤仪、血液回收机、体位枕等，并且体外循环机需处于备用状态，做好随时深低温停循环的准备。各项护理操作尽量安排在麻醉诱导后进行，减少不良刺激，防止瘤体破裂。

2.2 术中护理配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)建立静脉通路。患者入手术室后，使用18号直套管针连接三通，在右侧肘正中静脉建立一组外周通路。麻醉诱导后，协助麻醉医生建立右颈内静脉通路，保证术中用药和输血。协助麻醉医生进行监测足背动脉、桡动脉有创血压的放置。血压维持在13.3～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)，心率控制在60～70次/min为宜[4]。安放留置导尿管，并连接精密刻度尿袋，准确记录尿量。(2)合理安置手术体位。患者采取右侧卧位，左侧开胸，呈70°～80°，左侧手臂功能位悬挂于头架上，充分暴露第4～7肋间、腹部。患者右侧腋下放置软枕以保护臂丛神经，并垫高胸廓显露手术野。体位受压部位给于凝胶软枕，如右侧耳廓，髂骨，髋，外踝等。摆放体位时，所用体位枕均放置在变温毯下方，以便有效调控患者术中体温，同时能保护皮肤。(3)加强术中监测。时刻了解手术进程，密切关注患者生命体征、中心静脉压、氧饱和度等，输入的液体和血液加温至39 ℃，维持体温。大血管手术难度大、风险高，在非体外循环下进行增加了对整个团队的专业要求，同时最重要的是出血问题，必须注意各种血制品的使用时机。手术过程中，与麻醉医生、手术医生做好沟通与合作。控制好手术间人员数量，确保环境的洁净。

2.2.2 器械护士配合 术前参与医生的手术讨论，了解手术方法和主刀医生的习惯，熟悉手术部位的解剖与配合要点。提前20 min洗手上台，准备齐全术中器械以及所需的用物，做好术前器械和用物的清点工作。手术过程中，密切关注手术进程，注意力高度集中，准确、快速的传递手术器械，加快手术进程，有效缩短各个动脉的阻断时间，以减少手术并发症的发生。由于手术时间比较长，需确保手术台的无菌状态，以及手术人员的无菌操作。最后检查各个吻合口有无渗漏，创面有无渗血，局部止血，关膈肌，放置引流管。与巡回护士认真清点器械和用物，无误后方能关闭胸腹切口。

3 结果

此次手术过程顺利，手术时间8 h，术中左右髂动脉阻断时间、肋间动脉重建时间，与腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉、腹腔血管重建时间均在18～25 min内完成，确保了血流动力学的稳定。患者术后30 h恢复神志，双下肢不肿，双下肢足背动脉搏动正常对称，肢体活动较正常，生命体征稳定。

4 讨论

此例手术采用在非体外循环下，常温分段阻断吻合的方法，相较于传统的深低温停循环有比较大的优势:(1)缩短了手术时间，降低了术后感染率和并发症的发生率。(2)术中不需要长时间的降温和复温过程，降低了栓塞和凝血功能异常的发生率。(3)手术时丢失的肝素化血液均可回收、重输，从而减少异体血的输入。(4)回收血存于储血槽内，定时、定压经股动脉回输，可在一定程度上改善阻断远端的缺血情况，减轻脊髓、腹腔脏器的缺血损伤。对于此类高风险、高难度、高要求的手术，手术室护理人员应该积极参与医生术前讨论，了解手术方案，熟悉手术解剖，术中积极与主刀医生熟练配合，是缩短手术时间的关键。对患者进行术前访视，给予心理护理，增加其战胜疾病的信心，是手术成功的重要因素之一。加强管理，可降低手术风险，确保手术的顺利进行。

[1] 张涛，王用金，孔令煜，等.24例急诊主动脉夹层临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14(6):801.

[2] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民出版社，2003：821.

[3] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民出版社，2003：838-877.

[4] 梁永红，毛晓群，李国琦，等.带膜支架腔内修复治疗stanford B型主动脉夹层的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，25(17):1628-1629.

邓晓莎(1984-)，女，本科，护师，从事手术室护理工作

R473.6

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1002-6975(2015)21-2010-02

2015-03-01)