谭海云 曾丹平 唐美华 陶艳玲

(广东省深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116)



上腔静脉综合征患者上肢PICC置管及其护理

谭海云 曾丹平 唐美华 陶艳玲

(广东省深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116)

目的 分析探讨上腔静脉综合征患者行上肢PICC置管的方法及护理。方法 回顾性分析35例恶性肿瘤致上腔静脉综合征患者行上肢PICC置管的过程及术后护理，总结上腔静脉综合征患者上肢PICC置管的最佳方法和护理。结果 经过完善的术前评估、术前讨论和术前患者准备，置管中对患者的严密监控，医护合作，蜡疗袋改善血管状态，高年资置管者操作，35例PICC置管过程均顺利完成。术后经积极的放、化疗与细致的护理，所有患者上腔静脉压迫症状均得到迅速、有效的缓解，均未出现非计划性拔管，管道留置时间2-12个月。结论 上腔静脉综合征患者经严格术前评估和筛选，由资深置管者操作，医护合作，或可行上肢PICC置管。

PICC置管； 上腔静脉综合征； 护理

PICC catheter; Superior vena cava syndrome; Nursing;

上腔静脉综合征(superior vena caval syndrome，SVCS)是指上腔静脉或左右无名静脉受压或梗阻而出现的头颈部及上肢肿胀、胸壁静脉怒张、口唇发绀、呼吸困难等一系列临床表现[1]。SVCS多因恶性肿瘤引起，是一种肿瘤急症[2]。SVCS的处理方式包括紧急对症支持、激素、抗感染等治疗，同时放疗、化疗同步进行[3]。也有学者采用手术和介入治疗[4-5]。无论哪种治疗方法，患者最终都需进行静脉化疗以延续生命，并且遭受巨大的痛苦[6]。为减轻化疗的痛苦和风险，中心静脉置管成为首选。CVC置管留置时间不超过1月，PICC置管留置时间可达1年，可支持数次化疗。因此，本文旨在探讨SVCS患者通过上肢行PICC置管的方法和术后的维护方式，以期减少患者的痛苦，延长管道留置时间。现将置管及维护过程总结报告如下。

1 临床资料

2013年1月-2014年12月，选取35位经过细胞学或病理学、胸部CT确诊为恶性肿瘤合并SVCS接受上肢PICC置管的患者，其中男16例，女19例，年龄13～70(58.60±8.23)岁，18岁以下患者仅1位，为13岁的男患儿。其中，小细胞肺癌14例，骨肉瘤7例，肺弥漫大B淋巴瘤6例，乳腺浸润型导管癌8例，所有患者均需接受全身化疗和/或局部放疗。所有患者上肢达Ⅲ度肿胀。

2 护理

2.1 置管前准备

2.1.1 患者准备 护理人员应向患者告知病情，将SVCS成功缓解的实例告知患者，以增强其信心。同时鼓励家属陪护，以提高安全感。此外，将患者的身体状况调适至最佳水平是成功置管的重要条件。认真核查患者血常规、凝血四项、D-二聚体、肝肾功能、心电图等检查结果。所有患者都较紧张，术前予安定口服，适当镇静，使血管舒张，降低置管难度。SVCS患者上肢置管难度极大，可能无法将管道送至预定的上腔静脉而失败，应告知患者及家属置管的风险和失败的可能，尊重患者及家属的选择，签署知情同意书后进行置管。

2.1.2 置管者准备 SVCS患者的上肢PICC置管难度极大，置管者至少应有50条以上PICC置管经历，以保证置管的顺利进行。置管者应在置管前测量患者的双上肢肘上、下10 cm的臂围，了解头颈部肿胀情况。置管前和助手及资深PICC专科护士、责任护士进行会诊，共同讨论患者的病情，获得初步置管方案，选定管道型号，预测置管可能遇到的困难，并给出解决方案。助手记录讨论内容。

2.1.3 物品环境准备 (1)心电、血氧监护仪。(2)吸氧用物。(3)吸痰用物。(4)抢救车。(5)床边外展架。(6)气管切开包。(7)PICC置管用物。(8)床边B超机。(9)恒温电动蜡疗袋。置管前30 min，打扫病房，并请隔壁病床患者暂时离开病房。置管前10 min，通知主管医生到场，若置管过程出现危急情况能保证配合抢救。

2.2 置管

2.2.1 置管过程 置管开始前，为患者连接心电血氧监护，予低流量持续吸氧。将所有物品置于方便取用的地方。将患者置于半坐卧位60°，其中5位患者病情较重，取端坐卧位，并且双下肢下垂，确保医生在场。再次测量肘上、下10 cm臂围并记录。严格无菌操作。置管前5 min，将床边外展架打开，助手1将恒温(50 ℃)的蜡疗袋置于外展架上，将置管肢体放置于蜡疗袋上并妥善固定，同时轻握患者手掌，予心理情感支持。置管者采用美国健康促进研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)提出的中心静脉置管集束化护理策略中提到的最大化无菌屏障，包括：置管前对操作室进行打扫清洁，无关人员离开，确保无菌范围≥200 cm×90 cm，消毒范围≥20 cm×20 cm，置管者穿无菌手术衣，戴口罩、帽子、无菌手套，并使用无菌手术薄膜[7]。助手2按25 cm×25 cm的范围消毒3遍后，戴上无菌手套，托住置管肢体，使穿刺部位充分暴露。置管者启动并设定好床边B超机，按PICC操作流程铺巾，在B超引导下开始置管。根据置管方案，进行置管。

2.2.2 置管中遇到的困难及解决方式 (1)送管困难：置管中，13岁的患儿出现送管困难。患儿年龄较小，家长不在身边，较为恐惧，出现血管收缩，同时儿童的血管管径较小，造成送管困难。置管者在出现送管困难后，并未暴力送管或退出重新穿刺，而是暂停送管动作，跟患儿聊天，同时助手1轻轻按摩患儿手心，助手2按摩患儿手臂，使患儿放松，2 min后，重新送管，顺利送达预定的上腔静脉。(2)生命体征变化：置管中，有一70岁的患者出现呼吸困难加重，伴轻度缺氧。管床医生评估后将鼻导管给氧改为面罩给氧，同时，置管者加快送管速度，快速结束置管，从开始穿刺至置管完毕共耗时5 min 30 s，置管结束后继续面罩给氧10 min后症状缓解。

2.3 置管后护理

2.3.1 置管后常规维护 置管后行床边胸片，确认导管送入上腔静脉后，采用该管道输液。(1)指导患者活动置管侧肢体，保证血循环，防止机械性静脉炎。(2)交接班时测量双上肢肘上、下10 cm臂围并作好记录。(3)置管当天严格控制输液量在500 mL以内。(4)置管当天控制输液速度90 mL/h。(5)遵医嘱使用利尿剂，减轻体液潴留，减轻水肿。(6)严密观察病情变化，注意头颈部、胸部肿胀程度变化，咳嗽、胸闷是否加重，一旦上腔静脉压迫症状加重立即拔管。(7)置管后第1天，上腔静脉压迫症状较前缓解，适当加快输液速度，但不超过120 mL/h，增加输液量，不超过1 000 mL/d，开始输入化疗药物。(8)置管后第2天，根据患者病情，其中65～70岁的老者和13岁的儿童输液速度不超过120 mL/h，其余患者不超过180 mL/h，遵医嘱完成输液计划。

2.3.2 风险管理 上腔静脉综合征患者采用上肢PICC置管后的风险管理至关重要。(1)床旁悬挂自制的SVCS上肢置管警示标识，提高警惕。(2)每8 h 用10 U/ mL肝素盐水5 mL冲管，防止堵管，避免血栓形成，血小板偏低的患者使用生理盐水10 mL 冲管，防止出血。(3)置管肢体采用自制支架抬高30°～40°，防止肿胀。(4)严格无菌操作，避免使用三通接头、延长管等增加感染几率。(5)根据最新研究结果，按照72 h更换伤口透明敷贴[8]。(6)使用化疗药物时，加强巡视，严防外渗。(7)告知患者置管后可能存在的并发症及预防方法，管道的维护方式，在出院前由患者自行操作，护士指导，确保完全掌握后才可离院。(8)患者离院后，每月进行一次电话随访。

3 结果

35位患者，左上肢置管21位，右上肢14位；半卧位30例，端坐卧位5例。置管后床边胸片显示导管尖端位于胸骨骨性标志T5～T7之间，均达到预定位置。置管完成时间5.5～9.5(7.59±0.91)min。

所有患者的呼吸困难、头颈部及上肢水肿、声嘶、头晕等症状在置管化疗后3 d得到不同程度缓解，其中34位在2周后完全缓解，上臂围恢复到基础臂围；1位(70岁)在2个月后因病情极度恶化，抢救无效死亡，但是患者的PICC管道始终通畅。35位患者PICC管道的留置时间为2～12(7.58±1.00)月。35条PICC在使用过程中，输液顺利，未发生感染、堵管、血栓、穿刺点出血等并发症。目前34位患者均存活。

4 小结

恶性肿瘤致SVCS患者，往往上肢及头颈部肿胀明显，上肢可达Ⅲ度肿胀，无法低头，被迫取强迫体位，同时伴有不同程度的呼吸困难，使患者遭受巨大痛苦。由于上肢肿胀，为上肢PICC置管带来巨大挑战。尽管可以选择经股静脉置管，但是存在易受污染，无法长期留置、影响患者活动等缺点。中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中提及，SVCS患者不宜行PICC置管，仅为相对禁忌症，而非绝对禁忌症。经过严格的术前评估，专家会诊，判断患者可行上肢PICC置管后，可为患者行上肢PICC置管。本文总结35位SVCS患者上肢PICC置管的护理经验发现，通过完善的术前准备，严密的术中监护和合适的意外应对，细致的术后护理，或可为SVCS患者行上肢PICC置管并保证较长的管道留置时间，减轻患者痛苦，降低医疗费用，缩短住院时间。在置管中，采用恒温蜡疗袋，通过热疗改善血管状况，可使PICC置管的难度降低。

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[8] 陆娟，王英，刘励军，等.集束化护理对重症监护病房深静脉导管敷料更换频数和费用的影响[J].江苏医药，2013，39(16):1981-1982.

谭海云(1974-)，女，重庆，本科，副主任护师，从事肿瘤护理、护理管理工作

陶艳玲，E-mail：gdtaoyanling@126.com

R473.6

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1002-6975(2015)21-1980-03

2015-03-26)