刘琴 郑霄 马艳妮 王丽 刘友妮

(第四军医大学西京医院心脏外科ICU，陕西 西安 710032)



俯卧位通气在体外循环术后低氧血症患儿中的应用及护理干预

刘琴 郑霄 马艳妮 王丽 刘友妮

(第四军医大学西京医院心脏外科ICU，陕西 西安 710032)

目的 探讨俯卧位通气治疗在体外循环心内直视术后低氧血症患儿中的应用效果及护理干预措施。方法 对我院2013年1月-2014年12月体外循环心内直视术后33例出现低氧血症的患儿给予俯卧位通气治疗并配合针对性的护理干预措施。结果 33例低氧血症患儿经俯卧位通气治疗1～3 d后，血氧饱和度(SpO2)均得到明显改善，除1例心肺功能差合并多脏器功能衰竭死亡外，其余均成功脱机，顺利转出ICU。结论 俯卧位通气治疗配合针对性的护理干预措施提高了肺部物理治疗的临床效果,使痰液能及时有效地排出,改善肺通气氧合功能,从而改善了患儿的低氧血症症状，促进了压疮的痊愈，减轻了护士工作量，缩短了住院时间,节省了治疗费用,提高了术后存活率，治疗效果显著，值得临床推广应用。

俯卧位通气； 体外循环； 低氧血症； 护理

Prone position ventilation; Cardiopulmonary bypass; Hypoxemia; Nursing

随着心脏诊疗技术的不断提高,先天性心脏病的治疗越来越趋向于低龄化和低体重化,而婴幼儿心脏术后呼吸功能的维护是手术成功的重要一环。由于心脏手术过程复杂，时间较长,采用低温体外循环辅助,所以术后出现低氧血症的几率较高。低氧血症是体外循环心内直视手术的严重并发症，死亡率可达20%～80%[1]，严重影响患儿的康复。体外循环术后的婴幼儿由于肺循环血流量增多、肺组织顺应性低、麻醉诱导中的高浓度氧、手术切口破坏胸廓完整性等原因，都易导致术后低氧血症的发生[2]。患儿出现低氧血症如果不及时纠正，病情将进一步发展，甚至危及生命。鉴此，我科对2013年1月-2014年12月体外循环术后33例出现低氧血症的患儿实施俯卧位通气(Prone Position Ventilation，PPV)治疗，配合针对性的护理干预措施，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月-2014年12月在我科全麻体外循环低温下行婴幼儿心内直视手术后33例患儿出现低氧血症，其中，男20例，女13例，年龄1个月～1.5岁，体重2.5～8.7 kg。其中大动脉转位6例，肺静脉异位引流矫治术7例，法乐式四联症根治术5例，右室双出口矫治术8例，室间隔缺损修补术合并肺动脉高压7例。低氧血症诊断标准:动脉血氧分压(PaO2)低于[102-(0.33×年龄)] mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。PaO2在6.67～10.7 kPa (50～80 mmHg)为轻度,4.00～6.67 kPa(30～50 mmHg)为中度,<4.00 kPa(30 mmHg)为重度[3]。动脉血氧饱和度(SaO2) ≤92%持续20 s以上者为低氧血症，90%～92%为轻度，85%～89%为中度，<85%为重度。

1.2 方法

1.2.1 机械通气和呼吸循环指标监测 33例出现低氧血症患儿均采用经鼻气管插管接PB 840呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为同步间歇指令通气(SIMV)加压力支持(PSV)，床边行T8心电监护仪监测心电、有创血压、血氧饱和度和呼吸，并及时采集动脉血行血气分析，记录PaO2/FiO2、PaCO2及吸气压力(PIP)值。根据检测结果和血气分析结果合理设置呼吸机参数，保证呼吸机正常运行，以确保患儿安全。

1.2.2 体位交换 体外循环术后患儿一般采用仰卧位，进行俯卧位通气治疗前先对患儿血流动力学进行评估，在患儿生命体征及血流动力学相对平稳的情况下进行俯卧位通气治疗，选择患儿进食或鼻饲后1 h进行，三人共同协助完成，1人站在床头保护头颈部以及固定气管插管、颈部深静脉置管；1人将气管插管与呼吸机脱开，用呼吸皮囊连接氧气，10 L/min 给氧；1人理顺各类管道，留出足够长度，先将患儿移至病床一侧转为侧卧位，再翻转为俯卧位，将备好的软枕垫于头部、双肩、骨盆下及踝关节处，使胸腹减少受压，双臂与身体平行自然放置头两侧，避免臂丛受压，头部偏向一侧并垫高15°～30°，以减少面部水肿，心电图电极及导线安置于背部，调整舒适体位后连接呼吸机，观察呼吸机运行状况及患儿的病情变化。2 h更换体位1次，每次持续2 h，每天俯卧位2～3次。在俯卧位通气治疗的整个过程中，必须保证气管插管、动、静脉置管等各类管道的通畅，并保证患儿皮肤的完整性；同时在变换体位前后机械通气参数均保持不变。

1.3 结果 33例低氧血症患儿经俯卧位通气治疗配合针对性的护理干预措施后，症状明显改善，除1例心肺功能差，合并多脏器功能衰竭死亡外，其余均顺利脱机，成功拔除气管插管，顺利转出ICU。

2 护理

2.1 体位护理 体外循环心内直视手术一般采取胸部正中切口，且切口较大，体位的改变容易引起伤口疼痛。低氧血症患儿采取俯卧位通气治疗时，首先对患儿病情进行全面的评估，根据病情安抚患儿或遵医嘱给予充分镇静、镇痛或肌松剂，确保患儿处于安静状态、呼吸机的正常运行和各类管道处于通常状态，以保证俯卧位通气效果。密切观察受压部位皮肤情况，及时调整，防止压疮的发生。若改变体位后，患儿出现紫绀、缺氧加重等情况，应立即停止俯卧位通气治疗，并改为原体位，合理调整呼吸机参数，直至患儿病情稳定为止。

2.2 管道护理 ICU患儿带有各种管道，如气管插管、胸腔闭式引流管、 深静脉置管、桡/股动脉测压管、胃管、导尿管等。在翻身时，应将所有的管道都放置在床的一侧；夹闭胸腔闭式引流管、胃管、导尿管等以防返流；保证桡/股动脉测压管在位通畅，以便及时观察血压的动态变化，当收缩压(SBP)降 低>2.67 kPa(20 mmHg)时，应停止俯卧位通气。

2.3 呼吸道护理 俯卧位时由于重力的作用，可以帮助患儿引流出肺部的分泌物，促进患儿痰液的分泌。因此，保持患儿呼吸道通畅尤为重要。定时评估患儿呼吸状况，适时吸痰。我院采用了气道护理三步曲，即湿化气道—面罩叩背—气管内吸痰。在吸痰前，给予2%碳酸氢钠稀释液气管内滴入，纯氧吸入2～3 min，充分湿化气道；用小儿加压面罩，从下往上，轻拍患儿的背部，左右肺各3 min,利用振动使痰液更容易沿着气管排出；根据气管导管的内径选择合适的吸痰管，其外径不超过气管插管内径的1/2，吸痰时由内向外旋转抽吸，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15 s。严格无菌操作，密切观察生命体征变化。

2.4 并发症的预防 俯卧位通气治疗最常见的并发症是面部水肿；采用俯卧位头垫垫高头部的同时，使患儿双手向上，放于软枕上，并在其双肩、骨盆下及踝关节处垫软垫，保持功能位，1 h后更换软垫位置，并给予15 min的功能锻炼，防止神经损伤及肢体失用综合征发生；及时清除口鼻腔内的分泌物，加强眼部护理，用湿棉签清除眼部的污垢后涂抹红霉素眼膏，防止眼部感染。保持床单的清洁平整,无屑无皱，按时翻身，防止皮肤压疮的发生。

3 讨论

俯卧位通气是将病人置于俯卧式体位，这种体位时心脏直接指向胸骨，减少了纵隔和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧合[4]；俯卧位通气时功能残气量增加，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气/血流比。 俯卧位时水肿液重新分布，肺内气体重新分布使背侧萎缩气泡复张，全肺通气情况得到改善，俯卧位通气作为治疗的辅助手段，不仅能改善大部分患者的氧合状况，降低FiO2、PEEP水平，从而减少患者肺损害和氧中毒的发生。俯卧位通气可缓解患儿背部和臀部的压力，使血液循环恢复正常，有利于压疮的护理及早日康复。33例患儿中有2例因手术时间长，骶尾部皮肤长时间受压导致出现面积为3 cm×4 cm二期压疮，经俯卧位通气等治疗后，患儿的压疮均于出院前痊愈。由于心脏手术对于心脏牵拉或外科性损伤，术中心肌水肿，加上低温体外循环时间长，婴幼儿术前心肺功能较差，易导致术后血流动力学不稳定，出现心律失常。进行俯卧位通气时，护士应严密观察病情变化，出现异常应立即停止，备好各种抢救药品和物品。术后低氧血症的发生，不仅延长患儿呼吸机使用时间，还会引起并加重肺部感染以及其他术后并发症，延长患儿住院时间，增加医疗费用，增加护士工作量。

[1] 吴孟超.现代手术并发症学[M].西安：世界图书出版社，2003：506-508.

[2] 刘健，宁岩松.婴儿先天性心脏病术后肺不张的原因分析及处理[J].实用医药杂志，2006，23(1)：61-62.

[3] 刘又宁.机构通气与临床[M].2版.北京:科学出版社,1998:18-22.

[4] 陈妙霞，陈昕，王雪华.卧位通气在ARDS治疗中的应用[J].中华医学杂志，2001，81(18)：1141.

刘琴(1974-)，女，甘肃武威，本科，护师，从事ICU临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1970-03

2015-04-01)