马锦涛

河南睢县人民医院普外科 睢县 464300

脾是腹腔脏器最容易受损的器官之一，脾脏损伤的发生率在腹部创伤中高达40%～50%，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%［1］。如果脾破裂发生在脏面，尤其是邻近脾门者，往往撕裂脾蒂而发生大出血，若不能及时诊治，可威胁到患者的生命。2011 -01—2014 -05，我们共收治48例闭合性脾脏损伤患者。根据脾损伤的分级，选择相应的治疗方法和术式，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者中，男32例，女16例;年龄12～71 岁，其中8例为12～14 岁的儿童。致伤原因:钝性暴力打(撞)击伤21例，跌伤19例，坠落伤8例。受伤至确诊时间4～48 h。入院时伴不同程度休克28例。11例合并左侧肋骨骨折，13例合并血胸，11例合并左肾挫伤;9例合并颅脑损伤，7例合并小肠系膜破裂，13例合并胰尾挫裂伤，单纯脾损伤31例。经B超及CT 检查确诊37例，经诊断性腹腔穿刺确诊45例。根据术前影像学检查及术中探查结果，依照美国创伤外科学会(AAST)脾损伤分级标准［2］，本组I 级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级14例。

1.2 非手术治疗方法 本组6例。

1.2.1 适应证 (1)生命体征稳定，影像学检查(B 超、CT)提示脾裂伤比较局限、表浅，未合并其他脏器损伤。(2)腹膜炎症状和体征较轻且局限。

1.2.2 措施 (1)绝对卧床休息至少1 周。期间禁饮食、持续胃肠减压。补充血容量、应用止血药物和抗生素。营养支持及纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。(2)严密动态观察患者的血压、脉搏、腹部体征，血细胞比容，1 次/1～2 h，24 h 后平稳后改为1 次/4 h。对于脉搏＜100 次/min、收缩压＞100 mm Hg 的患者，暂不给予输血。(3)非手术治疗过程中，结合患者生命体征的变化，随时进行床边B 超检查，若患者生命体征不稳定，或腹部体征加剧，或发现有其他脏器的合并伤，应及时中转手术治疗，以防延误病情。

1.3 手术治疗

1.3.1 脾破裂修补术 本组2例I～Ⅱ级脾损伤的患者，给予脾破裂修补术。以3 -0 不吸收合成缝线缝合裂口。1例较浅的裂口仅用3 -0 薇乔线作单纯间断缝合，1例裂口较深的用2 -0 薇乔线作间断水平褥式缝合，缝线下垫明胶海绵并喷洒生物医用胶后打结，用小敷料块按压5～10 min 观察无出血后方可行后续手术。

1.3.2 脾脏部分切除术 本组2例I～Ⅱ级脾损伤的患者，经脾破裂修补术不能有效止血，随改行不规则脾脏部分切除术。大纱垫包裹脾损伤处暂时止血。将部分脾周韧带游离、结扎、切断。向前托出脾脏。仔细分离脾节段血管。将脾脏损伤的部分切除。注意保留脾脏的体积不可少于25%。用7 号线缝扎保留侧断面的血管并将断面交锁缝合，缝线下垫明胶海绵并喷生物医用胶后打结，用小敷料块按压5～10 min，确定止血良好、残脾血运好后方可行后续手术。

1.3.3 全脾切除及全脾切除加脾组织移植术 对脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，缝合修补无效，高龄及多发伤情况严重者(Ⅲ级以上的损伤)迅速行脾切除术(32例)。对于儿童患者(6例)，为防止发生脾切除后凶险性感染(OPSI)，切除脾脏后，将1/3 正常脾脏的包膜去除，切成2 cm ×1 cm ×0.3 cm的薄片，缝合包埋于大网膜囊内行自体脾织移植，可有效保留脾脏的功能［3］。成人OPSI 发生率极低，多无此必要［4］。

1.3.4 后续手术 (1)对症处理腹腔其他器官或组织的损伤。(2)温生理盐水清洗腹腔内的血液及凝血块。在左膈下、胰尾及盆腔均放置引流管，留置3～5 d，引流量连续3 d 不足5 mL/d时，拔除。(3)请相关专业处理合并伤。

2 结果

手术治疗患者住院10～25 d。术后出现胰瘘2例，引流液量150～180 mL/d，3 周后拔管痊愈。行B 超检查脾窝积液3例，1个月后消失，未发生脾梗塞及脾周围脓肿。脾静脉血栓1例，血栓无继续蔓延，随访6个月无明显症状。非手术治疗患者住院20～30 d，均痊愈出院。

3 讨论

因脾脏解剖位置固定、组织较脆及血供丰富，在受到暴力打击后，更易破裂损伤。脾脏一旦破裂，大量血液进入腹腔，凝血块聚集在脾脏周围，可引起血性腹膜炎、胃泡鼓音区消失及失血性休克表现等。据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺及影像学检查，诊断并不困难。但被膜下破裂和中央型破裂，受伤初期可无任何症状或仅有左上腹隐痛。伤后2～14 d 脾被膜突然破裂时，才出现临床症状，特别是伴有其他器官损伤时，脾破裂的症状和体征可能被掩盖，对此必须要足够重视，必要时可有选择的把腹腔镜技术作为腹部损伤的诊治方法应用于腹部损伤的早期救治［5］。

脾脏是人体最大的外周淋巴器官，含有丰富淋巴细胞、B 淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞、NK 细胞、LAK 细胞等，可产生抗体、P 因子、内源性细胞毒因子。具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子及抗肿瘤等多种功能。加之脾除术后明显增加儿童对感染的易感性，甚至有发生OPSI 的危险，所以应坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，根据患者的年龄、生命体征、腹部体征、辅助检查结果、术中脾损伤分级及本院的重症监护条件等，选择非手术保脾治疗、脾修补、脾部分切除，脾切除术加脾组织移植术。需强调指出，非手术治疗过程中，应密切观察患者的生命体征。若患者生命体征不稳定，或腹部体征加剧，或发现有其他脏器的合并伤，应及时中转手术治疗，以防延误病情。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:337.

［2］Marmery H，Shanmuganathan K，Alexander M T，et al.Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury:comparison of MDCT grading systems［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，189(6):1 421 -1 427.

［3］王毅鑫，苏文利，吴坚，等. 脾片移植对严重创伤脾破裂患者细胞免疫功能的影响［J］.中国综合临床，2005，21(10):918 -920.

［4］韩辉.外伤性脾破裂43例诊疗体会［J］.河南外科学杂志，2012，18(3):96.

［5］黄显凯，张连阳，王涛，等. 腹腔镜在腹部创伤早期诊治中的作用［J］. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(1):25 -27.