□杨 娜

随着流动人口家庭化流动趋势的发展，流动儿童的社会保障问题成为目前社会转型关键时期面临的挑战之一，保障流动儿童的基本医疗权益，既能体现城市管理者对儿童基本生存发展权利的重视，又能积极稳妥地缓解流动人口的压力。然而，学龄前流动儿童作为疾病高发人群，他们的医疗保障需求往往得不到很好的满足，本文试图对这一问题进行分析和探讨。

一、学龄前流动儿童的界定及医疗需求的特征

(一)学龄前流动儿童的界定。流动儿童是指那些随父母移居城市上学的进城务工就业的农民工的子女，年龄主要在6 ～15 岁，它与父母进城务工就业而将子女留在家乡的“留守儿童”相对应。［1］本文所指的学龄前流动儿童以是否达到入学年龄为标准，一般指那些随父母移居城市上学的进城务工就业的农民工的还未升入小学的子女，一般在0 至6 岁之间。

(二)学龄前流动儿童医疗需求的特征。

1．免疫力低。由于儿童身体条件和生长发育的特殊性，对医疗卫生服务需求较大。我国0 ～5 岁儿童两周的患病率和住院率明显高于全国平均水平，农村地区儿童明显高于城市，同时，低体重、先天性心脏病、肺炎和意外伤害是近几年5岁以下儿童死亡的主因。［2］流动人口多数收入低，生活居住环境和卫生条件相对不高，同时又缺乏医疗卫生保健知识，导致很多流动儿童生长发育缓慢、营养吸收不良，贫血患病率、沙眼检出率以及HbsAg 阳性率均显著高于本地儿童，是传染病发病和流行的高危人群，且儿童常见病如感冒、腹泻、肺炎的患病率均高于本地儿童。［3］2013年，黄华乔在对慈溪市流动儿童的调查中发现，其所调查的2963 例流动儿童近两周患病率高达20．05%。［4］学龄前流动儿童身体更为脆弱，处于生长发育重要时期的他们对医疗健康的需求更高。除此之外，与本地儿童相比，流动儿童家庭在定期健康体检方面的重视程度不足，若能及早发现生长发育和健康状况发生偏离正常标准的现象，可以采取有效措施予以治疗，但目前不论是医疗保险政策，还是医疗保健服务都未对学龄前流动儿童起到积极作用。

2．医疗费用高。受家庭收入所限，大部分流动人口家庭在生活方面大多比较节俭，然而儿童的医疗支出往往成为他们无法避免的重要支出。据调查，当家中有儿童患病时，59%的流动人口家庭选择去大医院接受正规治疗［4］，而大部分流动人口自身患病时则大多选择去私人诊所或去药店买药治疗的方式，因此学龄前流动儿童的医疗支出成为流动人口家庭日常生活的重要支出。与此同时，近些年儿科常见疾病支气管肺炎和感染性腹泻的医疗费用始终处于上升趋势，这对于流动儿童的家庭来说，是不小的经济负担，再加上医院在对儿童治疗和用药方面都会采用比较高档的药品和设备，因此儿童看病费用也往往比成人高出许多。

二、我国流动儿童医疗保障中存在的问题

(一)医疗保障资源匮乏。目前，就北京市流动儿童而言，他们只能参加新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险，然而这两项保险在北京的覆盖率仅在16%左右，难以满足近90%的流动儿童家庭希望孩子能够参与医疗保险的需求。［3］对流动人口而言，由于经济收入不高且不稳定，得不到有效的社会保障，儿童的医疗成本在家庭总体收入比例较大，这使得他们在面对儿童较大的疾病风险时更显脆弱。“吃饭还是吃药”，对于家庭经济状况不佳的流动人口家庭，无疑是一种巨大挑战。在难以享受医疗保健服务和接受医疗卫生知识教育的情况之下，他们会成为各种传染性疾病发生及传播的高危人群，一旦儿童染上疾病，面对高额的医药费，家庭自身经济储备力将不足以应对突发状况。

(二)户籍分割严重。2004年全国逐步推行的新型农村合作医疗制度，使得农村儿童以家庭账户的形式被纳入了社会保障体系之内。但该制度明确要求流动人口必须回原户籍所在地参保，受流动性及偏高的返乡就医成本、家庭成员淡薄的保险意识等诸多因素的制约，许多流动儿童几乎被排斥在基本医疗保障制度之外。2007年，北京市相继出台的《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》、《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》将儿童作为特殊群体单独设立了医疗保障，但其范围也仅仅包括具有本市户籍，或父母一方有本市非农业户籍，或父母一方有北京市工作居住证的儿童，并不对流动儿童开放。上海城镇居民基本医疗保险虽然关注了少年儿童的医疗保障需求，但其覆盖对象仅为上海市城镇户籍的中小学生。杭州少年儿童大病住院基本医疗保险也仅限于城镇户籍的少年儿童。

(三)制度执行效率不高。由于缺乏对学龄前流动儿童医疗保障的政策统筹设计，在实践中往往出现各级政府部门对于同一政策所开展的工作互不协调，最终形成多头管理的混乱局面，监管、执法、宣传等部门缺乏有效沟通协作，甚至部分地区的政府部门不作为，仅仅出于绩效考核而做表面工作敷衍了事。有些地方虽然规定可以异地报销，但需提供诊断证明书、出院记录、新农合证、医疗费用发票、医疗卡、身份证或户口簿等一系列材料，并花费大量时间才能完成，致使很多被纳入保障范围的学龄前流动儿童实际并没有享受到相应的医疗保障。除此之外，由于政府对相关政策的宣传不到位，致使很多家长因不了解而没有参保，导致了医疗保障资源的浪费。调查数据显示，因受教育程度、信息获取途径、经济水平等因素影响，甚至有40%的人对医保改革毫不清楚，仅有5%的被调查者非常了解［5］。

三、解决学龄前流动儿童医疗保障问题的对策建议

(一)各地已有的探索。当前，我国学龄前流动儿童的医疗保障制度在政策实践上主要存在两种取向。

1．将学龄前流动儿童纳入现有成人医疗保障制度。该取向主要强调在完善现有的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，增加其保障水平和覆盖面的基础上，将学龄前流动儿童纳入保障对象之中，使学龄前流动儿童享受到相应的医疗保障。2007年发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中，城镇非从业人员被正式纳入基本医保体系内，其中包括未成年人。该制度主要由政府主导，由此可见不少城市在不断努力将流动儿童纳入到城镇医疗保险体系中。［6］《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》对学龄前流动儿童的参保资格规定:凡在本市居住的特殊教育学校、托幼机构在册幼儿均可享受医保。个人筹资部分为每人每年40 元，财政补贴80 元。起付金额和补偿比例以医院级别和就诊地点而不同，封顶金额为8 万元。［7］目前明确规定将流动儿童纳入城镇居民医疗保险体系，使流动儿童与城镇本地儿童享有同等医疗保险待遇的省市区如下:内蒙古、新疆维吾尔族自治区、西安、长沙、攀枝花、贵阳、大连、沈阳、唐山、天津、郑州等非流动儿童集中的地区。多数规定流动儿童的父母拥有当地暂住证或缴社会保险费满1年，均可依照自愿原则参加城镇居民医疗保险，该规定在一定意义上说明户籍制度限制的解除。

2．建立未成年人医疗保障制度。该取向强调未成年人与成年人在医疗保障需求方面的区别，在实践上倾向建立专门的未成年人医疗保障制度。截至2013年，上海、深圳，以及江苏苏州、浙江杭州、广东珠海、浙江温州和福建厦门等多个城市已建立专门的未成年人医疗保障制度。其中，杭州、深圳、珠海、厦门四个城市解除户籍壁垒，向流动儿童开放未成年人医保体系。《深圳少年儿童及大学生医疗保险》对学龄前流动儿童的规定为，凡在本市托幼机构在册的与父母一起在深圳居住的，且父母一方正在参加本市社会保险满1年以上的儿童，即可享受医疗保险待遇。参加住院医疗保险的少年儿童和大学生，政府按本市非从业居民参加医疗保险的标准给予补贴，即每人每年200 元［8］。珠海市于近年也出台了相关政策，《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》对于学龄前流动儿童参保资格规定如下，凡在各类幼儿园在册的儿童，且其父母一方与本市用人单位建立劳动关系或在本市从事生产经营性活动的投资人或个体工商户，均有资格享受医疗保险待遇。筹资标准为儿童法定监护人每人每年90 元，政府补贴15 元。该医保报销时不设立起付线，按照缴费时间和就诊机构级别享有不同标准的补偿比例［9］。《杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法》规定，凡符合计划生育政策的，随父母在杭州市区居住且父母一方已参加本市区职工医保并累计缴费满5年的儿童可以享受医疗保险。自缴部分为65 元每年，其中孤儿、持有效《杭州市困难家庭救助证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的少年儿童免缴，政府补助部分为每人每年35 元，该医疗保险的起付标准依照医院级别而确定［10］。《厦门市未成年人基本医疗保险》与上述政策有相似之处，学龄前流动儿童参保资格为，在本市居住的、父母一方与本市用人单位签订劳动合同，办理《暂住证》1年以上并交纳社会保险费的儿童，可以享受医保待遇。个人筹资部分为每人每年50 元，其中持有《中华人民共和国残疾证》的未成年人免缴个人医疗保险费，财政补助每人每年190 元［11］。

(二)未来的发展方向。

1．尽快建立城乡一体化的学龄前流动儿童医疗保障制度。将学龄前流动儿童纳入医保范围，且适当降低个人缴费标准和起付线，提高医保补偿比例，对降低儿童家庭的经济成本，缓解流动人口家庭经济负担方面有一定的积极作用。为学龄前儿童提供医疗保险，尤其是以重大疾病和住院服务为主的医疗保险，对于减少或避免因病致贫、因病返贫现象的发生具有深远意义。流动人口群体作为我国的特殊群体，其流动性和不定时性使之与其他群体相区别，大部分流动人口家庭对建立专门的流动儿童医疗保险制度有很迫切的需求。因此，我国应尽快建立专门的学龄前流动儿童医疗保障制度。该制度应以突出医疗救助意义为主，建立学龄前流动儿童医疗救助资金，对于无法承担医疗费用的家庭给予临时医疗救助。医疗救助资金来源可由财政补贴、慈善基金、社会捐助、个人筹资等部分组成，在统筹账户的基础上加入社会资金的元素。

2．突出社区作用，实现信息动态化管理。完善学龄前流动儿童的医疗保障，除了各级政府的努力，也离不开基层社区组织的积极参与。在社会治理背景下，社区的功能被日益凸显。因此，在保障学龄前流动儿童医疗需求方面应提高社区卫生服务利用率，加大社区服务报销比，改善社区服务质量，加强社区医疗人才队伍建设，完善社区卫生服务机构在学龄前儿童保健、疾病预防和控制方面的功能。这不仅有利于降低就诊时间成本，而且有利于及时地有效地处理突发疾病，从而营造关心和尊重流动人口家庭的社会环境，增强流动人口的社区融入感，促进社会和谐。针对学龄前流动儿童的“流动性”，该制度在执行方面应实现信息动态化管理，需要流入地和流出地社会保障部门的积极配合，也需要诸如统计、公安、人口计生等部门相应的信息平台支撑，保证学龄前流动儿童个人信息的完整性，构建各地医疗保险联动机制，防止缴费时间因地域而中断，充分利用科学技术水平的提高和互联网的普及，发挥网络信息系统的便捷作用，对学龄前流动儿童的医疗保险信息进行实时高效的动态管理。

3．注重政策宣传，提高政策认知度。在建立和完善学龄前流动儿童医疗保障政策的过程中，应注重提高保障对象的认知度，这不仅是政府政务公开的需要，更是避免福利资源浪费的有效途径。因此，相关部门要加大人力和资金投入，充分调动社会服务机构的力量，通过各种方式进行政策宣传。一方面，可以通过传统途径，如电视、广播、网络等多种方式和渠道进行宣传讲解，将医疗保险的对象、范围、申请方式和负责单位作为宣传着力点，提高流动人口家庭对医疗保险政策的认知度。另一方面，还可以在流动人口集中社区建立社工服务宣传点，通过政府购买服务的方式充分利用社区的便利性和民间草根组织的能动性，将服务与政策宣传相结合，构建以社区为基础的计划免疫健康教育宣传与促进活动。

［1］赖寒．流动儿童面临的社会威胁探讨［J］．法制与社会，2010，5

［2］陈可君．我国城镇学龄前儿童医疗保险研究［D］．华中科技大学，2011

［3］仇叶龙，韩优莉，常文虎，周海清．北京市某区流动儿童参加医疗保险意愿及其特征分析［J］．中国社会医学，2011，4

［4］黄华乔，裴晶，岑铁军．慈溪市流动儿童基本医疗保健服务现状调查与改进策略［J］．调查研究，2013，4

［5］张昌盛，石宏伟，刘俊虹．当前城镇居民基本医疗保险制度的宣传及认知度调查与分析报告［J］．财经视点，2010

［6］国务院办公厅．关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［Z］．2007 -7 -24

［7］成都市人民政府．成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法［Z］．2008 -11 -18

［8］深圳市政府．关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知［Z］．2010 -9 -1

［9］陈一丹．珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究［D］．华中科技大学，2009

［10］杭州市人民政府办公厅．关于印发杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法的通知［Z］．2006 -12 -4

［11］厦门市人民政府办公厅．关于转发厦门市未成年人医疗保险暂行办法的通知［Z］．2006 -11 -16