蔡 攀，陆 燕，王秀会，付备刚△，杨 雷(.上海市浦东新区周浦医院骨科 08；.上海市浦东新区周浦医院检验科 08；.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州 507)



·论 著·

不同骨折类型的老年股骨转子间骨折围术期隐性失血分析*

蔡 攀1，陆 燕2，王秀会1，付备刚1△，杨 雷3
(1.上海市浦东新区周浦医院骨科 201318；2.上海市浦东新区周浦医院检验科 201318；3.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州 325027)

目的 探讨Evans-Jensen分型与老年股骨转子间骨折围术期隐性失血的相关性。方法 回顾性分析2009年5月至 2013年8月246例老年股骨转子间骨折采用闭合复位股骨近端抗旋髓内钉 (PFNA)内固定治疗患者的资料，骨折按Evans-Jensen分型，其中Ⅱ型40例，Ⅲ型93例，Ⅳ型69例，Ⅴ型44例。根据Gross方程计算隐性失血量，对以上4组隐性失血量进行相关分析。结果 4组隐性失血量分别为Ⅱ型(404±7.38)mL，Ⅲ型(425±3.93)mL,Ⅳ型(487±4.35)mL,Ⅴ型(535±5.96)mL；隐性失血量在总失血量中占的比例分别为Ⅱ型82.60%、Ⅲ型81.00%、Ⅳ型82.70%、Ⅳ型82.10%，Evans-JensenⅣ、Ⅴ型与Evans-JensenⅡ、Ⅲ型相比，隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，Evans-JensenⅣ、Ⅴ型相对于Ⅱ、Ⅲ型隐性失血量明显增加，应引起术者的重视。

隐性失血； 失血，手术； 髋骨折； 围手术期

随着人口老龄化社会的到来，老年髋部骨折发病率逐年升高，而股骨转子间骨折约占髋部骨折的35.7%，占全身骨折的1.4%[1]，尽早手术治疗是目前处理老年股骨转子间骨折的共识[2-3]。越来越多临床医师采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折，针对老年骨质疏松的特点，其具备固定牢靠、术中出血量少、手术时间短、切口小等特点。但在围术期，作者发现患者术后血红蛋白的变化不与术中出血量相对应，尤其是不同骨折分型之间，贫血程度也有所不同。为探讨隐性失血与骨折类型的关系，本文回顾性分析上海市浦东新区周浦医院骨科2009年5月至2013年8月采用PFNA固定治疗的246例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，探讨骨折类型与围术期隐性失血的关系，为围术期隐性失血的治疗及预防提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择上海市浦东新区周浦医院骨科2009年5月至2013年8月采用PFNA固定治疗的246例老年股骨转子间骨折患者，其中男106例，女140例；年龄65～92岁，平均75.8岁；所有股骨转子间骨折均是单侧新鲜骨折，左侧145例，右侧101例。损伤原因：车祸伤26例，跌倒伤189例，坠落伤31例。受伤至手术时间2～21 d，平均3.7 d。骨折按照Evans-Jensen[4]分型，Ⅱ型40例：其中男18例、女22例，年龄65～83岁，身高1.52～1.75 m，体质量52～73 kg，受伤至手术时间(3.8±0.7)d；Ⅲ型93例：其中男41例、女52例，年龄68～88岁，身高1.54～1.78 m，体质量55～76 kg，受伤至手术时间(3.9±0.4)d；Ⅳ型69例：其中男33例、女36例，年龄67～92岁，身高1.50～1.68 m，体质量47～68 kg，受伤至手术时间(4.3±0.6)d；Ⅴ型44例：其中男28例、女16例，年龄70～88岁，身高1.55～1.72 m，体质量57～73 kg，受伤至手术时间(3.7±0.3)d。4组患者的性别、年龄、身高、体质量、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 按蔡攀等[5]的治疗方法，根据AO标准操作置入PFNA。记录术中显性出血量，术后引流量，输血量，围术期血常规中的血细胞比容(Hct)、血红蛋白(Hb)等。

1.3 术后处理 抗菌药物的使用按常规从术前半小时至术后72 h之内。血常规检查在术后1～3 d每日晨进行，围术期内根据需要及时复查血常规。股四头肌主动舒缩锻炼在术后第2天进行，髋、膝关节主动屈伸锻炼7 d后开始，借助行器不负重行走3周后进行，负重量根据骨折愈合情况逐步调整，完全负重行走需经X线片证实骨折愈合。

1.4 隐性失血的计算方法 由围术期红细胞容量的变化依据Gross[6]方程来计算失血量。患者术前的血容量(PBV)通过Nadler方程来计算：PBV=k1×h3+k2×m+k3(其中h为身高，单位为m；m为体质量，单位为kg)。k为常数，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。红细胞容量等于PBV乘以Hct，术后任何红细胞容量的改变均可通过Hct的变化差值来计算。全血红细胞容量(red blood cell，RBC)=PBV×(术前Hct-术后Hct)，隐性失血量=实际总失血量-显性失血量。若该患者输血治疗，则应加上隐性失血量。

2 结 果

246例患者术前、术后HCT及Hb水平比较见表1。246例患者围术期内无一例死亡，手术过程顺利，术后骨折对位对线及内固定位置佳。Ⅱ型组、Ⅲ型组、Ⅳ型组、Ⅴ型组隐性失血量平均依次为(404±7.38)、(425±3.93)、(487±4.35)、(535±5.96)mL。

4组患者的显性失血量从低到高依次为：Ⅱ型组、Ⅲ型组、Ⅳ型组、Ⅴ型组。4组患者的隐性失血量从低到高依次为：Ⅱ型组、Ⅲ型组、Ⅳ型组、Ⅴ型组。在总失血量、显性失血量、隐性失血量3个指标方面，Ⅱ型与Ⅰ型相比较，Ⅲ型与Ⅱ型相比较，Ⅳ型与Ⅲ型相比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。隐性失血在总失血量中占的比例分别为Ⅱ型82.60%、Ⅲ型81.00%、Ⅳ型82.70%、Ⅴ型82.10%，但4组相互比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表2。

表1 246例患者术前、术后HCT及Hb比较±s)

表2 246例患者患者手术时间、显性失血量、隐性失血量比较±s)

注：与Ⅱ型相比，aP<0.05；与Ⅲ型相比，bP<0.05；与Ⅳ型相比，cP<0.05。

3 讨 论

3.1 股骨转子间骨折的Evans-Jensen分型Jensen等[4]在1975年通过总结大量股骨转子间骨折后对Evans分型标准进行了改良，大小转子是否伤及、骨折复位后稳定与否是两个重要因素，将其分为5种类型。Ⅰ型：两部分骨折，骨折无明显移位；Ⅱ型：两部分骨折，骨折明显移位；Ⅲ型：三部分骨折，因为大转子骨折移位导致后外侧支撑缺失；Ⅳ型：三部分骨折，由于小粗隆、股骨矩破坏导致后内侧支撑缺失；Ⅴ型：三部分骨折，后外侧、后内侧支撑同时缺失。Jensen改进Evans分型后应用更加广泛，实践证明，Evans-Jensen分型能够更好地预测出骨折复位后再发移位的可能性和骨折复位后的稳定性。

3.2 隐性失血产生的原因 国内外学者对于髋部骨折围术期隐性失血进行了大量的研究，但目前对其产生的因素及机制尚不清楚。McManus等[7]发现隐性失血的原因可能为围术期经过同位素标记的红细胞进入了组织间隙中，而不参与循环，因此引起贫血。作者认为，以下几点是导致老年股骨转子间骨折隐性失血的因素：(1)随着年龄的增长，逐渐减弱了毛细血管床的调节能力，引起组织间液不能及时回流入血管；(2)由于系老年患者，需应用抗凝药物预防深静脉血栓的形成，致使出血量明显增加；(3)麻醉及手术创伤使得患者红细胞损伤性破坏，导致溶血；(4)老年人血浆中凝血因子浓度较高，纤溶系统活性明显减弱，组织间隙血液迅速凝固后未能回流入血管内。

3.3 隐性失血的临床意义Gross[6]在1983年根据手术前后血红蛋白的波动运算出血液量的变化，与实际出血量相一致，称为Gross线性方程。曾晶山等[8]随访43例应用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折，围术期隐性失血量平均达(446.7±15.3)mL。邓文广等[9]总结22例Gamma3治疗股骨转子间骨折，平均隐性失血量779.1mL，占总失血量的82.6%，是显性失血的4.8倍。本研究结果显示，246例患者总失血量及隐性失血量平均分别为(584±4.82)、(477±3.71)mL，隐性失血量占总失血量比例约为81.7%，说明在围术期内隐性失血量占相当高的比例。对于老年股骨转子间骨折的患者而言，隐性失血应该引起临床医师的高度重视，以免引起不必要的严重后果[10]。Lawrence等[11]通过随访一组患者后认为围术期保持较高的血红蛋白量能缩短患者髋关节功能的恢复周期。陆燕等[12]报道，围术期输血治疗并不能够降低老年股骨转子间骨折隐性失血量占总失血量的比例。在老年股骨转子间骨折术后，患者出现隐性失血时，为保障心、脑等重要器官的血供，机体会出现皮肤、肌肉等血管收缩，表明进入微循环缺氧缺血期。此时贫血症状得不到纠正，隐性失血会进一步加重，机体会出现低灌注状况。隐性失血引起持续低血红蛋白症，患者身体抵抗力明显降低，术后康复时间明显增加，长期卧床致使的并发症，如褥疮、肺部感染、深静脉血栓等发生率显著增高。

3.4 对本组结果的分析Evans-Jensen分型在总失血量、显性失血量、隐性失血量3个指标方面，Ⅱ型与Ⅲ型相比较，Ⅲ型与Ⅳ型相比较，Ⅳ型与Ⅴ型相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但隐性失血量在总失血量中所占的比例，4组相互比较差异无统计学意义(P>0．05)。随着Evans-Jensen分型逐渐增加，机体受到的外力大，组织损伤加重，术中复位相对困难，手术难度高，所需手术时间延长 (本文4种分型的手术时间有差异)，术中失血量增加，血液外渗，导致隐性失血。不同Evans-Jensen分型隐形失血量相互比较，差异有统计学意义(P<0．05)。故作者认为骨折分型是隐性失血的影响因素之一。

总之，PFNA手术操作学习曲线短、固定可靠、创伤较小等是治疗老年股骨转子间骨折的优点[5]。但术后出现血红蛋白明显下降是由于隐性失血所引起，影响患者的康复周期，甚至出现相关并发症，因此围术期临床上要高度重视隐性失血。作者认为Evans-Jensen分型是隐性失血的影响因素之一。在诊治老年股骨转子间骨折的过程当中，评估隐性失血时应充分考虑骨折的Evans-Jensen分型，对隐性失血进行全面的评估，了解患者的贫血程度，进行必要的处理，减少因隐性失血所导致的贫血而引起相关的并发症。

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Analysis on perioperative hidden blood loss in different fracture types of elderly intertrochanteric fracture*

CAIPan1,LUYan2,WANGXiu-hui1,FuBei-gang1△,YANGLei3
(1.DepartmentofOrthopedics,ZhoupuHospitalofPudongNewArea,Shanghai201318,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ZhoupuHospitalofPudongNewArea,Shanghai201318,China;3.DepartmentofOrthopedics,SecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325027,China)

Objective To investigate the correlation between the Evans-Jensen type with the perioperative hidden blood loss in elderly intertrochanteric fractures.Methods The clinical data in 246 cases of elderly intertrochanteric fractures treated by the closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation in our hospital from May 2009 to August 2013 were retrospectively analyzed,including 40 cases of typeⅡ,93 cases of type Ⅲ,93 cases of typeⅣ and 69 cases of type Ⅴ by the Evans-Jensen typing.The hidden blood loss amount was calculated by the Gross equation.The hidden blood loss amount in 4 groups were performed the correlation analysis.Results The hidden blood loss amounts were (404±7.38)mL for the type Ⅱ,(425±3.93)mL for the type Ⅲ,(487±4.35)mL for the type Ⅳ and (535±5.96)mL for the type Ⅴ;the proportions of hidden blood loss amount to total blood loss amount were 82.60% for the type Ⅱ,81.00% for the type Ⅲ,82.70% for the type Ⅳ and 82.10% for the type Ⅴ;the hidden blood loss amount had statistical differences between the Evans-Jensen type Ⅳ and Ⅴ with the Evans-Jensen typeⅡ and Ⅲ(P<0.05).Conclusion Applying the PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture,the hidden blood loss in Evans-Jensen type Ⅳ and Ⅴ is significantly increased compared with the type Ⅱ and Ⅲ,which should cause the surgeon′s attention.

hidden blood loss; blood loss,surgery; hip fractures; intraoperative period

上海市医学重点专科基金资助项目(ZK2012B03)；上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划(PWRd2012-12)。

蔡攀，男，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科研究。△

，E-mail：caipan19@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.011

A

1672-9455(2015)21-3160-03

2015-04-01

2015-08-12)