自发性孤立性肠系膜上动脉夹层1例并文献复习

夏磊*赵金强陈思锦

湖北省松滋市人民医院消化内科(434200)

Diagnosis;Therapy

病例：患者男性，51岁，因“腹痛3 h，呕血1 h”于2013-12-24至松滋市人民医院消化内科就诊。患者3 h前进食后出现上腹部、脐周持续性隐痛，阵发性加重。1 h前出现恶心，间断性呕吐3次，初为非咖啡样胃内容物，后两次为咖啡样胃内容物，约10 mL，呕吐后仍感腹痛，无便血、黑便、头晕、心悸、尿量减少等表现，遂收入院治疗。患者既往体健，否认消化性溃疡史，否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认高血压病史。

入院查体：体温36.0 ℃，脉搏75次/min，呼吸21次/min，血压135/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，面色稍苍白，皮肤黏膜无黄染和出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进。入院血常规：白细胞12.6×109/L，中性粒细胞87.8%，血红蛋白156 g/L，血小板98×109/L。肝肾功能、凝血功能、血清淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ未见异常。心电图、腹部彩超未见异常。给予禁食、抑酸、补液等治疗，患者未再呕血，未排便，仍诉上腹部、脐周隐痛。拟行胃镜检查，但因患者腹痛未缓解，为排除主动脉综合征，行主动脉CT血管造影(CTA)。CTA示主动脉各段形态走行正常，管腔强化密度均匀，管壁光整，肠系膜上动脉(SMA)主干管腔内可见线样撕裂内膜片影，部分管腔内呈节段性低密度充盈缺损，即节段性闭塞中断，闭塞段长约34 mm，周围可见迂曲吻合支影与远端血管相通显影，腹腔干动脉各大分支显影形态密度正常。腹部CT扫描示结肠部分肠壁水肿伴肠腔积液。综合上述检查结果，考虑为SMA夹层伴继发性血栓形成，遂转上级医院行经皮腔内血管成形支架置入术，术后当天患者腹痛即明显缓解。术后诊断：自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)。术后1个月随访，患者一般情况良好，无任何不适。

讨论：SISMAD系指单独出现而不合并主动脉夹层的原发性SMA夹层，发病率低，病情凶险，如不及时处理，可因动脉闭塞或破裂导致肠缺血、肠坏死、失血性休克等，从而危及生命。自Bauersfeld[1]于1947 年首次报道以来，至今国内外仅有300余例SISMAD报道，尸检检出率约为0.06%[2]。近年来，随着影像学技术的进展，SISMAD的诊断率逐年增加，但其病因和发病机制尚未完全明确，可能与动脉粥样硬化、高血压病、动脉中膜囊性坏死、肌纤维发育不良、结缔组织病、吸烟等因素有关[3]。影像学检查发现，SMA夹层破裂口通常位于距腹主动脉分出SMA的开口约1.5~3 cm处，SMA于此处由相对固定移行为相对游离，受血流冲击力大，内膜易撕裂，因此推测血流剪切力可能在SISMAD的形成中起主要作用[3]。

SISMAD的临床表现不典型，轻者可无任何症状，重者可出现严重腹痛，甚至发生肠缺血性坏死或SMA破裂。腹痛伴恶心、呕吐是SISMAD的常见临床症状，主要由血管内膜撕裂、夹层以及继发血栓造成肠缺血，以及夹层周围炎症刺激周围内脏神经所致[4]。动脉夹层瘤破裂导致腹腔内出血时，可引起休克。Morris等[5]总结了SISMAD最常见的4种表现，依次为急性孤立性腹痛、腹痛伴呕吐、亚急性肠梗阻、无任何症状。本例患者除腹痛外，还出现呕血症状。SISMAD可发生便血，多由肠缺血性坏死、肠梗阻所致，但一般不会引起呕血。本例患者有SMA继发血栓和肠缺血表现，但未出现便血，呕血原因考虑为疼痛应激以及剧烈呕吐导致急性胃黏膜损伤。综上所述，对于合并腹痛的上消化道出血患者，如腹痛不能用常见疾病解释，应考虑SISMAD以及其他腹部血管性疾病可能。

SISMAD确诊主要依靠影像学检查。数字减影血管造影(DSA)是诊断SISMAD的金标准，但其属有创检查，一般不作为首选，仅用于复杂病例以及拟行腔内治疗或手术治疗的患者。大多数学者推荐以CTA作为SISMAD的首选检查方法。CTA是一种快捷、无创的影像学检查方法，适用于急腹症的诊断[6]。对于SISMAD，CTA可发现内膜片、破口或双腔动脉，明确假腔长度以及夹层累及的程度和范围，计算真、假腔比例，明确真腔狭窄程度及其内是否有血栓形成，了解夹层是否累及重要的分支血管以及肠缺血坏死情况。

Sakamoto等[7]根据SISMAD的影像学表现，将其分为4型：Ⅰ型假腔有入口和出口；Ⅱ型假腔仅有入口而无出口；Ⅲ型假腔内血栓形成，真腔内可见溃疡样病变；Ⅳ型假腔内完全血栓形成。Yun等[8]在此基础上将SISMAD分为3型：Ⅰ型为假腔有入口和出口；Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流，可分为两个亚型：Ⅱa型为假腔无出口，Ⅱb型为假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄；Ⅲ型为SMA闭塞。本例患者可见SMA主干节段性闭塞，故考虑为Yun Ⅲ型。

SISMAD的治疗目前尚无统一方案。主要方法有保守治疗、腔内治疗以及外科手术治疗等。保守治疗包括禁食、肠外营养、抗凝、抗血小板聚集、扩张外周血管以及对症治疗等。通过保守治疗，大多数患者可获得较好的疗效，表现为临床症状缓解或消失、假腔减小或闭塞。但亦有部分患者经保守治疗后，临床症状改善不明显，甚至出现夹层进展、假腔扩大等情况而需行腔内治疗或手术治疗[9-10]。因此，在保守治疗过程中，须注意密切观察和随访，必要时及时终止保守治疗，改为腔内治疗或手术治疗。腔内治疗的方法主要有夹层 部位假腔内栓塞、导管溶栓、病变部位腔内支架置入等[11]。经皮腔内支架置入术于2000年由Leung等[12]首次应用于SISMAD的治疗。近年来随着介入技术的发展，腔内介入治疗的成功率明显提高，其主要目的是消除假腔，恢复真腔血流，防止夹层扩张。但腔内治疗亦存在不足之处，如导致内膜撕裂、夹层扩大或形成新的夹层、支架移位、封闭主要分支血管等并发症，且治疗费用高，缺乏长期随访数据，安全性和有效性有待明确。手术治疗是重建动脉血运、处理坏死肠管确切且有效的手段，但存在创伤大、术后恢复慢等缺点。随着介入技术的发展以及对保守治疗认识的提高，手术治疗的比例有所下降，但遇有明显腹膜刺激征或肠缺血坏死表现、夹层动脉瘤直径大于2 cm、动脉瘤破裂以及夹层病变不适用腔内治疗等情况时，仍需手术治疗[13]。

参考文献

1 Bauersfeld SR. Dissecting aneurysm of the aorta; a presentation of 15 cases and a review of the recent literature[J]. Ann Intern Med, 1947, 26 (6): 873-889.

2 Wagenhäuser MU, Sagban TA, Witte M, et al. Isolated dissection of the superior mesenteric artery treated using open emergency surgery[J]. World J Emerg Surg, 2014, 9: 47.

3 Solis MM, Ranval TJ, McFarland DR, et al. Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression[J]. Ann Vasc Surg, 1993, 7 (5): 457-462.

4 Furukawa H, Moriyama N. Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery diagnosed on multidetector helical CT[J]. J Comput Assist Tomogr, 2002, 26 (1): 143-144.

5 Morris JT, Guerriero J, Sage JG, et al. Three isolated superior mesenteric artery dissections: update of previous case reports, diagnostics, and treatment options[J]. J Vasc Surg, 2008, 47 (3): 649-653.

6 邹佳华，熊斌，郑传胜，等. 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的影像特征与介入治疗[J].临床放射学杂志, 2013, 32 (1): 109-113.

7 Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J]. Eur J Radiol, 2007, 64 (1): 103-110.

8 Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37 (5): 572-577.

9 Sparks SR, Vasquez JC, Bergan JJ, et al. Failure of nonoperative management of isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Ann Vasc Surg, 2000, 14 (2): 105-109.

10Takach TJ, Madjarov JM, Holleman JH, et al. Spontaneous splanchnic dissection: application and timing of therapeutic options[J]. J Vasc Surg, 2009, 50 (3): 557-563.

11李文毅，金毕，贾俊亚，等. 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗策略的选择[J/CD]. 中华临床医师杂志(电子版), 2011, 5 (9): 2770-2772.

12Leung DA, Schneider E, Kubik-Huch R, et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by percutaneous stent placement[J]. Eur Radiol, 2000, 10 (12): 1916-1919.

13Zerbib P, Perot C, Lambert M, et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395 (4): 437-443.

(2014-10-24收稿；2014-12-20修回)

*Email: xialei511@aliyun.com

关键词肠系膜上动脉；动脉瘤，夹层；腹痛；胃肠出血；诊断；治疗

Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Report of A Case and Review of LiteratureXIALei,ZHAOJinqiang,CHENSijin.DepartmentofGastroenterology,thePeople’sHospitalofSongzi,Songzi,HubeiProvince(434200)

Key wordsMesenteric Artery, Superior;Aneurysm, Dissecting;Abdominal Pain;Gastrointestinal Hemorrhage;

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.04.011