余言松,许亚运，李十月,燕 虹

(武汉大学，湖北 武汉 430071)

在临床医学研究生中开展临床科研设计教学方法的探讨

余言松,许亚运，李十月,燕 虹

(武汉大学，湖北 武汉 430071)

文章分析了目前临床科研设计的教学状况以及其中存在的问题，认为有必要在原有的临床流行病学教学基础上，改进教学方法，完善教学内容，以提高临床科研设计教学质量和效果，提出了以案例教学为主，以提高学生实际应用科研设计和资料分析能力为主的科研设计教学观点。

临床医学，科研设计，教学

医学的发展是一个不断发现问题和解决问题的过程，从传统的总结经验到如今遵循证据的转变，高质量的临床科研越来越受到重视。临床医生作为临床实践的直接参与者和执行者，参与临床科研不仅有利于其自身的发展，同时能够促进医学科学的进步。然而，目前我国临床医生整体的科研能力还存在一定的问题。第一，思想上对科研认识不够或不愿意做课题，科研意识薄弱，李辉指出，尽管值得研究的临床课题不少，但是一些临床医生对此认识不够或不愿意做课题。他认为与国外同行相比，我国的医生潜意识里没有将每天从事的临床工作与科学研究有机地结合起来[1]；第二，技术上不能熟练地运用科研设计方法，科研设计有缺陷、统计学方法应用不当等问题较为严重，例如对《中华儿科杂志》1990-2001年度和2009-2011年度共17篇RCT文献进行质量评价发现，样本量的计算、基线情况、随机化原则、盲法、失访及依从性描述等CONSORT标准评价项目的报告率均低于50%，并且2009-2011年度的文献质量与1990-2001年度相比没有明显提高，相似的问题也出现在《中华心血管病杂志》中，其刊登的文章统计方法错误达到了16.7%[2-4]。这可能与临床科研设计相关内容的教学效果不理想有关，并且长期以来并没有较显著的提升。本文拟通过对临床专业科研设计教学现状及问题的分析，提出相关的建议，以提高我国临床科研人员科研设计的水平。

一、临床科研设计教学现状和存在的问题

为了改善临床医学生临床能力训练不足，不能适应临床工作的需要，学术梯队出现断层的情况，国务院学位委员会和教育部于1998年联合颁发了关于印发《七年制高等医学教育基本要求及授予临床医学硕士专业学位试行办法》的通知，标志着我国临床医学专业学位试点工作进入实施阶段。

专业学位硕士教育的重点在于增强学生的临床能力，包括临床思维、分析综合、诊断治疗、临床技能等内容。把临床能力作为临床专业学位的核心，作为临床专业学位质量高低的具体体现，将临床能力培养放在前所未有的重要地位。在课程设置中与科学学位不同，没有明确提到要进行统计学、科研设计方法和流行病学的教学,缺乏系统的科研设计培训将会影响专业学位研究生的科研水平。同时，对专业学位研究生毕业论文的要求较低，《临床医学专业学位试行办法》要求专业学位论文为完成一篇病例报告，含文献综述，要充分体现临床特色[5,6]。

对于要改变临床医学专业学位研究生教育“重科研，轻临床”思想，并不是说完全不要科研，高层次医学人才既要在临床上具有良好的诊治经验,同时又能将临床上遇到的实际工作问题付诸于科研。同时，笔者了解到，专业学位学生可能会根据导师的要求与科学学位学生一起参加科研，这就造成科研实践与相关培训不相称的情况。

在针对临床医学研究生开设的课程中，与临床科研设计相关的课程主要为临床流行病学。虽然已有相关文献报道了案例教学在临床流行病学教学上的应用，但仍然只是初步探索，还没有形成系统，因此该课程的教学仍然以传统灌输式为主，主要向学生讲授临床流行病学及循证医学的理论知识，没有从临床实际问题出发，因此缺乏对临床研究生真正的实践指导意义，无法激起学生的学习热情。同时，传统的教学方法以教授知识为主要任务，而忽略了教学过程中对科研思维的培养，导致学生在面对实际临床问题时，不能运用科研的思维去分析问题，从而无法应用学过的知识解决问题。

我们认为，临床科研设计旨在教会学生运用科学的思维和方法解决临床问题，这将超出临床流行病学的范畴。临床医师在临床实践中，如何针对临床中的问题进行选题和设计，开展科学研究，如何学会挖掘和应用已有的临床相关数据来发现临床规律、解决临床问题，如何对已有的临床文献质量进行科学的评价，并应用于自己的临床实践均十分重要。因此，有必要在原有的临床流行病学教学基础上，改进教学方法，完善教学内容，以提高临床科研设计教学质量和效果。

二、临床科研设计教学的建议——基于临床问题的案例教学

案例教学就是在教师的指导下，根据教学目的要求，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一特定的教学方法。而所谓的案例，指的是为了达成一定的教学目的，围绕一个或几个现实问题，以事实为素材编写而成的对某一实际情景的客观描述。案例教学作为一种新的教学模式正在越来越广泛地应用于高等教育中[7]。研究表明，案例教学与传统教学相比，可明显提高学生解决实际问题的能力[8]。同时，案例教学的突出特点是还课堂给学生，学生可以进行思维的自由交锋，这将有利于营造健康的学术氛围，并树立起学有所用的观念和信心[7]。临床医学是应用性极强的学科，临床科研的目的是解决临床医学中诊断、筛检、治疗、预后以及病因学等实际问题[9]，因此，在临床科研设计课程中深化案例教学的探索是十分必要的。

案例教学一般包括四个步骤：第一，教师根据计划收集和筛选案例；第二，学生阅读案例，并在教师的引导下理解案例，形成自己的看法与意见；第三，教师组织学生针对案例中所反映的教学内容展开讨论；第四，教师对教学过程中提出的观点进行点评归纳，并说明案例所体现的理论知识和应用技巧[10]。

临床科研设计课程所选案例涉及的内容应包括以下几方面：

(1)临床科研设计基本方法主要介绍临床科研设计基本的方法，包括横断面研究、病例对照研究、队列研究、临床试验、诊断试验评价、预后研究。授课中着重应用案例介绍如何针对一个具体的临床实际问题，运用以上方法进行科学的设计、测量和评价。

(2)临床数据挖掘与分析主要通过案例介绍各种常见的临床资料数据类型，及不同类型数据常用的统计分析指标和方法。

(3)临床文献评价与循证主要通过案例介绍临床医生如何对已有的文献质量进行科学的评价，及如何用已有的科学研究结果指导自己的临床实践。

案例的选取应该紧扣教学内容，关注目前医学的研究前沿领域，与临床实践直接相关，特别是具有创新性的研究。针对案例的问题要从正反两面设置，正面问题一般答案比较确定，可以加深学生对理论知识的理解，而反面问题一般没有确定答案，可以加强学生的讨论，活跃气氛，更重要的是培养科学的思维方式，用批判的眼光看问题，同时进一步加深对相关理论知识点的理解和运用能力。

案例教学中学生是主体，学生是否参加讨论和讨论的效果直接影响教学的效果。要解决好学生的问题，首先，要对教师提出要求，课程应该由教学经历丰富和科研水平高的流行病学和临床医学专家负责，案例的遴选要能够引起学生的兴趣，教师要仔细研读案例，找出案例的关键点所在，并理清案例的分析思路，思考如何帮助学生对案例形成严密的分析逻辑，同时要事先了解学生对案例中所涉及知识点的把握程度，并设想课堂讨论中可能出现的观点碰撞，形成基本的组织教学的教案，包括教师打算如何组织教学，以及设计了哪些问题来引导教学等，另外在课程讨论中能够正确引导学生的讨论、增加与学生的互动，课程最后教师要进行案例总结以提炼升华案例当中所包含的理论内容和知识点，也包括对学生在案例讨论中的表现，有时也可以对后续案例予以提示。其次，要将学生的课堂表现计入考核项目中，以提高其参与度；最后，应该实行小班教学，这样所有的学生都能与教师进行直接的互动。

课程的目标是提高临床医学研究生的科研实践能力，包括思维分析能力和实际操作技巧，能够独立完成科研设计。课程结束后，教师根据临床问题，要求学生完成临床科研设计实践、临床资料数据挖掘实践、循证实践和临床科研论文撰写实践等，并将此作为课程考核项目。教师根据学生的完成情况予以评价并给出相应的建议，促进学生实践能力的提升，同时向学生寻求反馈，进一步提高案例教学水平。

[1]李辉.对我国外科临床科研现状的感悟与思考[J].中华外科杂志,2010,48(8)：561～562.

[2]王玉林,陈元,汪翼,等.《中华儿科杂志》发表治疗性研究文献质量评价[J].中华儿科杂志,2013,51(1)：29～33.

[3]张李军,余金明.中华行血管病杂志刊出科研论文的研究设计及统计学方法分析[J].中华心血管病杂志,2009,37(7)：648～653.

[4]孔群钰,余金明,贾贡献,等.中华心血管病杂志刊出论文的研究设计及统计学方法再次评阅[J].2012,40(11):963～966.

[5]廖启靖,胡瑞敏. 临床能力是临床医学专业学位的核心[J].医学与社会,2000,13(1)：52～53.

[6]侯晓彤. 浅谈临床医学科学学位研究生的培养[J].心肺血管病杂志,2011，30(1)：71～72.

[7]金华银,宋马林,金露,等.我国高等教育的案例教学研究：一个共词分析[J].集美大学学报,2009，14(2).

[8]韩云峰.在卫生统计学中开展案例教学的授课效果评价[J].中外医疗,2011，(19).

[9]翁心植.要做一名合格的医生[J].中华内科杂志,2005,44(6).

[10]于欣华,王涛.我国研究生案例教学的困境与出路[J].未来与发展,2013,(8).

2095-4654(2015)11-0174-02

2015-07-05

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