兴 伟 宋易华 马云龙 徐志峰 刘 远 张 欣

(河北省中医院外科，河北 石家庄 050011)

逐瘀通脉饮治疗中晚期下肢动脉硬化闭塞症介入术后疗效观察

兴 伟 宋易华△马云龙 徐志峰 刘 远1张 欣1

(河北省中医院外科，河北 石家庄 050011)

目的 观察逐瘀通脉饮在中晚期下肢动脉硬化闭塞症(ASO)介入术后的应用效果。方法 将61例中晚期下肢ASO患者随机分为2组。对照组30例予下肢ASO介入治疗，术后常规予以抗感染、抗凝治疗，治疗组31例在对照组治疗基础上加用中药逐瘀通脉饮口服治疗。2组均治疗6个月后观察疗效，并随访12～18个月。比较2组治疗前后踝肱指数(ABI)、经皮氧分压、跛行距离、血液流变学指标[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容、血浆黏度]、血脂指标[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]水平变化及远期再狭窄情况。结果 2组治疗后ABI、经皮氧分压、跛行距离较本组治疗前均改善(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)；2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容及血浆黏度较本组治疗前均改善(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)；2组治疗后TC、TG、HDL-C及LDL-C较本组治疗前均改善(P<0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)；治疗组远期再狭窄复发率6.45%，低于对照组(16.67%，P<0.05)。结论 逐瘀通脉饮可以明显改善中晚期下肢ASO介入术后患者的临床症状、体征，改善血液流变学和血脂指标，降低远期再狭窄复发率，安全可靠，具有良好的临床应用前景。

动脉硬化，闭塞性；手术后医护；中药疗法

动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素带来的一种全身性疾病，主要累及腹主动脉远端以及髂股动脉、腘动脉，病变后期可引起腘动脉远段的主干动脉的病变，所累及的动脉管腔狭窄或闭塞，导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢(趾)治疗。临床上以间隙性跛行为其早期症状，肢体远侧端的动脉搏动减弱或消失，并伴有不同程度的疼痛，后期出现静息痛、皮温明显降低、色泽发绀，甚至形成肢体坏疽和久治不愈的溃疡[1]。目前本病尚缺乏疗效显著的治疗手段，但近年随着介入技术的迅速发展，因其具有治疗性强、针对性强、恢复快等特点，已成为下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗手段[2]。2012-01—2013-12，我们对下肢ASO介入术后患者加用逐瘀通脉饮治疗31例，并与术后仅予以西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部61例患者均为河北省中医院外科的下肢ASO住院患者，随机分为2组。治疗组31例，男21例，女10例；年龄45～68岁，平均(53.2±7.5)岁；病程2～15年，平均(6.1±2.3)年；其中髂动脉病变9例，股动脉病变13例，腘动脉及以下病变8例；临床Fontaine分期[3]：Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。对照组30例，男19例，女11例；年龄46～67岁，平均(54.8±6.7)岁；病程2～15年，平均(5.9±2.5)年；其中髂动脉病变9例，股动脉病变13例，腘动脉及以下病变8例；临床Fontaine分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会外科学分会血管外科学组制订的“下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南”下肢ASO的诊断标准[3]，并行下肢彩色超声诊断确诊。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中脱疽的诊断标准[4]。选择中医辨证气阴两虚、脉络瘀阻型。

1.2.2 纳入及排除标准 临床Fontaine分期为Ⅲ、Ⅳ期；选择中医辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证；均表现有患肢发冷、疼痛、麻木、间歇性跛行、静息痛等症状。排除患有严重心脑血管疾病、肝肾异常、近期有出血性疾病及精神类疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予下肢ASO介入术治疗。患者取平卧位，常规碘伏消毒铺设无菌单，采用1%盐酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技术[2]穿刺患肢对侧股动脉，成功后置入导管鞘，通过导管鞘注射低分子肝素(齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429)使全身肝素化，然后置入亲水超滑导丝及导管，先行腹主动脉及双侧髂动脉常规造影剂造影，根据术中造影显示情况，明确病变血管狭窄长度及病变程度，然后缓慢捻转开通闭塞段，使导丝顺利通过狭窄或闭塞部，跟进导管再次造影确认导管位于血管真腔内并明确狭窄段位置后，更换超硬加强导丝，然后跟入球囊扩张闭塞段，以6～8 Pa对狭窄段进行扩张，维持压力扩张1～3 min，使狭窄血管张开，随后置入相应长度和直径的直膨式支架。如支架置入后管腔仍有狭窄>20%或支架扩张不满意，则辅以球囊再次扩张。术后动脉造影显示病灶段完全开通或动脉管腔直径>70%，血流通过顺畅为手术成功。膝下段远端供血动脉呈多支弥漫、广泛病变，应用尿激酶行下肢动脉溶通介入治疗。术后常规抗感染、抗凝治疗，低分子量肝素钠注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429)5 000 U，每日2次皮下注射，连用7 d。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg+硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司，国药准字J20080090]75 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加服中药逐瘀通脉饮治疗。药物组成：当归15 g，丹参30 g，黄芪30 g，桂枝15 g，川芎15 g，牛膝15 g，赤芍药15 g，炮穿山甲9 g，生山楂10 g，大枣12枚，细辛12 g，三棱15 g，莪术15 g，水蛭9 g，地龙15 g，通草12 g，制附子20 g，延胡索30 g，川楝子30 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗6个月后观察疗效，并随访12～18个月观察远期再狭窄情况。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后踝肱指数(ABI)、经皮氧分压、跛行距离、血液流变学指标[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容、血浆黏度]及血脂指标[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]的变化。

2 结 果

2.1 2组治疗前后ABI、经皮氧分压及跛行距离比较 见表1。

表1 2组治疗前后ABI、经皮氧分压及跛行距离比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后ABI、经皮氧分压及跛行距离较本组治疗前均改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后血流变学指标变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后血流变学指标变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、红细胞比容及血浆黏度较本组治疗前均改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血脂指标变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后血脂指标变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后TC、TG、HDL-C及LDL-C较本组治疗前均改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗组改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组远期再狭窄情况比较 治疗组31例，2例复发再次出现狭窄，其中1例出现血管再狭窄，1例支架远端狭窄，复发率6.45%；对照组30例，5例复发再次出现狭窄，其中3例出现血管再狭窄，2例支架远端狭窄，复发率16.67%。2组远期再狭窄复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组再狭窄复发率低于对照组。

3 讨 论

ASO是周围血管疾病中一种常见的疾病，男性患者多于女性，目前病因尚不完全清楚，但与患者的血液黏稠度、血脂水平有一定相关性，随着生活水平的提高及饮食结构的改变，ASO发病率逐年增多[5]。下肢ASO是全身动脉粥样硬化在肢体局部表现，临床表现为下肢缺血征象，多数患者就诊时往往病情已经发展到中后期，错过了临床最佳的治疗时机。西医临床治疗多采用抗炎、抗凝、改善微循环等治疗，但由于ASO多为老年患者，多伴有心脑血管等系统疾病，病情复杂，而临床治疗受到一定的局限性。随着医疗技术的发展，介入医学技术日益成熟，因其具有适应证广、创伤小、并发症少、见效快等而被逐渐应用于中晚期ASO的临床治疗[6]。有研究表明，ASO介入术后再狭窄形成原因是血管壁损伤后导致血管平滑肌增殖、移行，内膜增厚及基质沉积，血管活性肽分泌失调，多种细胞生长因子分泌过甚，最终导致血管腔再度狭窄[7-8]。

下肢ASO属中医学脱疽、脉痹范畴，《灵枢·痈疽》云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”认为本病是由于久病耗气伤阴，气虚血瘀，痰浊内阻，血脉瘀滞，气血运行不畅，不通则痛，筋脉失养，无以濡养肌肤而形成溃疡，经久不愈。治疗应以补气养血、温阳通脉、逐瘀止痛为原则。我们所用逐瘀通脉饮中当归、大枣补血养血；黄芪补气固表；桂枝、制附子温阳通脉；丹参、川芎、牛膝、赤芍药活血调经，祛瘀止痛；炮穿山甲活血散结；生山楂气血并走，化瘀血而不伤新血，行滞气而不伤正气；细辛祛风散寒，通窍止痛；三棱、莪术、水蛭、地龙破血祛瘀，行气止痛；通草清热利湿；延胡索活血止痛；川楝子行气止痛；炙甘草甘温益脾，调和诸药。全方共奏补气养血、温阳通脉、逐瘀止痛之功效。现代药理研究表明，当归具有明显的降血脂及抗动脉粥样硬化的作用，还能明显增高冠心病及脑动脉硬化患者纤维蛋白溶酶活性[9]；黄芪能够明显增强机体免疫功能，增加血液中白细胞计数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能[10]，黄芪多糖还能升高血虚模型大鼠红细胞比容，增加红细胞计数，促进造血干细胞分化[11]；山楂具有扩张外周血管、降血压的作用[12]，山楂总黄酮对高脂血症模型大鼠血管功能损伤具有明显保护作用[13]，对血瘀模型大鼠血液流变学指标具有明显改善作用[14]。

本研究结果表明，治疗组加用逐瘀通脉饮治疗后对中晚期ASO患者介入术后临床症状体征、血液流变学指标、血脂指标及远期再狭窄情况与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，可以更明显增加ABI指数，提高患肢经皮氧分压，增加跛行距离，降低全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容、血浆黏度水平，降低TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，降低远期再狭窄复发率，且安全可靠，具有很好的临床应用前景。

[1] 尚德俊，王嘉桔，张柏根.中西医结合周围血管疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：268-288.

[2] Clair DG，Dayal R，Faries PL，et a1.Tibial angioplasty as an alternative strategy in patients with limb-threatening ischemia[J].Ann Vasc Surg，2005，19(1)：63-68.

[3] 中华医学会外科学分会血管外科学组．下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J]．中国实用外科杂志，2008，28(11)：923-924.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：52-53.

[5] 陈淑长．实用中医周围血管病学[M].北京：人民卫生版社，2005：217-219．

[6] 刘昌伟，吴巍巍.下肢动脉硬化闭塞症的治疗进展[J].临床外科杂志，2008，16(5)：291-292.

[7] Klonaris C，Katsargyris A，Tsekouras N，et al．Primary stenting for aortic lesions：from single stenoses to total aortoiliac occlusions[J]．J Vasc Surg，2008；47(2)：310-317．

[8] Sharafuddin MJ，Hoballall JJ，Kresowik TF，et al．Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants[J]．Ann Vasc Surg，2008，22(3)：346-357．

[9] 余追，欧阳静萍，刘永明，等.当归抗家兔主动脉粥样硬化形成的作用[J].中国动脉硬化杂志，2000，8(1)：46-48.

[10] 杜光，王丽.黄芪的免疫药理作用研究进展[J].时珍国医国药，2001，12(10)：953-954.

[11] 孙云，谢强敏，刘小梅，等.黄芪对血虚动物模型补气生血功效的作用[J].中国临床康复，2003，7(15)：2148-2149.

[12] 刘贵京，高红旗，呼金田，等.山楂对高血压病患者血浆同型半胱氨酸含量的影响[J].中国全科医学，2003，6(4)：295-296.

[13] 肖婷.山楂对高血脂大鼠模型血脂水平的影响[J].现代医药卫生，2011，27(13)：1927-1928.

[14] 焦利萍.山楂叶总黄酮对急性血瘀模型大鼠血液流变学指标的影响[J].中国药物与临床，2008，8(1)：49-50.

(本文编辑：李珊珊)

Effect of Zhuyu-tongmai drink on the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans in middle and advanced stage after intervention operation

XINGWei，SONGYihua，MAYunlong，etal.

DepartmentofSurgery，HebeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine，Hebei，Shijiazhuang050011

Objective To observe the effects of Zhuyu-tongmai drink on lower extremity arteriosclerosis obliterans (ASO) in middle and advanced stage after intervention operation.Methods 61 lower extremity ASO patients were randomly divided into two groups.31 patients in control group received anti-infective therapy after ASO intervention operation of lower extremity.31 patients in treatment group were treated by Zhuyu-tongmai drink on the basis of control group treatment.The curative effect was observed after six months with follow-up of 12 to 18 months.The ankle-brachial index (ABI)，transcutaneous oxygen pressure，claudication distance，whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity，triglyceride (TG)，total cholesterol (TC)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C)，low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and the long-term restenosis condition before and after treatment were compared between two groups.Results The ABI，transcutaneous oxygen pressure and claudication distance after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The TC，TG，HDL-C and LDL-C after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The long-term restenosis rate of treatment group (6.45%) was lower than that in control group (16.67%，P< 0.05).Conclusion Zhuyu-tongmai drink can obviously improve the clinical symptoms and sign of ASO patients in middle and advanced stage after intervention operation，improve the indexes of hemorheology and blood lipid，decrease the recurrence rate of long-term restenosis，safe and reliable，has good clinical application prospects.

Arteriosclerosis; Obliterans; Postoperative care; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.007

兴伟(1980—)，女，主治医师，硕士。从事中西医结合外科临床工作。

R543.505.31；R814.47

A

1002-2619(2015)09-1303-04

2015-03-26)

△ 通讯作者：河北省中医院外科，河北 石家庄 050011

1 河北医科大学2013级硕士研究生，河北 石家庄 050017