赵 云

(河南省信阳职业技术学院附属医院外科，信阳市 46400)

髋关节周围疾病包括骨折、股骨头坏死等，是目前临床上常见病和多发病。随着对髋关节解剖、生物力学的深入了解以及人工材料的应用，人工髋关节置换术在治疗髋关节周围疾病中应用广泛。但是术后疼痛往往是患者康复过程中面对主要的问题［1］。我们对80例人工髋关节置换术患者进行自控镇痛辅助早期康复训练，观察自控镇痛方式对患者术后镇痛效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年6月至2013年6月期间我院骨科行人工髋关节置换术患者80例，男40例，女40例。年龄58～76岁，平均(65±4．2)岁。股骨颈骨折38例，股骨头坏死36例，股骨转子间骨折6例。ASAⅠ～Ⅱ级，均排除有严重的冠心病、肝肾功能不全及精神病和认知功能障碍。将80例患者随机分为2组，每组各40例，一组采用静脉自控镇痛(PCA)，另一组口服镇痛药。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 术中均采用硬膜外连续麻醉，手术时间1．5～2h。手术均顺利，均未输血等。患者术程均保持清醒。术后镇痛均采用电脑控制微量泵及自控式按钮。药物持续时间为48～72h。口服药物为塞来昔布胶囊(“西乐葆”，国药准字J20120063，辉瑞制药有限公司)，200mg/次，2 次/d。

1．3 护理

1．3．1 术前护理 手术前向患者及家属说明镇痛泵的优点及必要性，说明适量的镇痛药对术后伤口的愈合不会造成影响，与注射容易成瘾的阿片类止痛药有所区别，仔细把简单的操作方法和使用时应该注意的事项告知患者，让其消除疑虑。

1．3．2 术后护理和观察 除了需要监测患者的生命体征外，还需要密切观察他们的意识情况以及询问患者疼痛情况，并做好记录。高危、高龄患者术后病情变化大，更应该提高警惕，重点观察意识、血压、药物抑制等。

1．3．2．1 术后处置 髋关节置换术后，使用自控式镇痛泵的患者，首先要妥善固定好镇痛泵，防止脱落，重点观察镇痛效果，其次是观察镇痛药物引起的不良反应，如呼吸抑制、血压下降、体温下降、恶心、呕吐以及尿潴留等，并给予对症护理，以达到最佳治疗效果。

1．3．2．2 疼痛的观察及护理 髋关节置换术后24～48h是切口最疼痛的时候，要加强疼痛的护理教育，护士有责任及时了解和评估患者的疼痛，并帮助控制疼痛，而不应鼓励忍耐疼痛。护士在术后要多与患者交流沟通，药物止痛仍然是目前解除疼痛最有效的措施。

1．3．2．3 镇痛药引起不良反应的护理和观察 ①呼吸抑制的观察和护理:注意患者呼吸频率以及幅度，可适当对止痛药的浓度进行调整，对患有呼吸系统疾病的患者更应提高警惕，尽可能使用心电监护仪来监测血氧饱和度。当血氧饱和度低于95%时，应加大吸氧浓度，防止呼吸抑制的发生。本组80例髋关节置换患者中，实验组发生呼吸抑制1例，对照组发生呼吸抑制2例，考虑为麻醉药品对呼吸中枢抑制所致，通过吸氧，给予可拉明静脉注射后好转，未出现不良后果。②血压的观察和护理:髋关节置换术患者术中失血发生率较高，加上硬膜外局麻药罗哌卡因易引起低血压，所以术后应密切监测血压变化，补足血容量，维持血压稳定。当血压较基础血压下降20%时，应暂停使用镇痛药，加快输液速度，并告知医生，遵医嘱给予对症处理。在80例髋关节置换术患者中，使用PCA者发生血压下降1例，使用罗哌卡因以外阿片类镇痛药者发生血压下降3例，通过有效补足血容量，加快输液速度，血压均可恢复正常。③恶心、呕吐的观察和护理:止痛药物对延髓呕吐中枢的兴奋作用是引起呕吐、恶心的主要原因，呕吐可增加腹压，引起伤口出血，不利伤口愈合，尤其在麻醉清醒时，呕吐物容易引起患者窒息，因此，术后应让患者去枕平卧，头偏向一侧，及时清除呕吐物，避免不良刺激，必要时可用止吐药胃复安10mg肌肉注射。在80例髋关节置换术患者中，使用PCA者发生恶心、呕吐2例，使用罗哌卡因以外阿片类镇痛药的发生呕吐、恶心5例，通过给予胃复安10mg肌肉注射后缓解。④体温的观察和护理:实验组40例，无1例体温下降，对照组有1例，分析原因为术中麻醉大量输液、输血等因素，可导致术后出现体温降低、寒战，因此，术后返回病房应立即测量体温，低于35．5℃时，应每30min测1次，加强保暖，升高室温，但避免用热水袋，以免烫伤。⑤尿潴留的观察和护理:一般应尽量留置尿管24h，实验组无尿潴留病例，对照组有3例。尿管拔出后4h未自解小便，可让患者听流水声，或热敷按摩膀胱区，促进自解小便;如患者6h尚未解小便，应按无菌技术操作原则重新为患者导尿，留置尿管期间，每日更换尿袋一次，进行会阴护理两次，定时关闭尿管，放尿10次，以训练膀胱功能，鼓励患者多饮水。⑥皮肤护理:防止褥疮的发生，手术6h后，每2h为患者翻身一次，翻身时检查皮肤受压情况，及时对症处理，翻身时动作要轻柔，防止患者脱髋，在骨突出处放防褥疮垫，保持患者皮肤清洁干燥。

1．4 观察指标 ①镇痛效果:分别在术后24h、48h、72h使用VAS评分法对两组患者的疼痛程度进行评估。0分为无痛，10分为强痛［2］。②不良反应:观察患者术后发生恶心、呕吐、头晕等情况。

1．5 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件包分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 镇痛效果 术后12h、48h、72h的 VAS评分，自控镇痛组分别为(2．4 ±0．2)、(2．6 ±0．3)、(3．3 ±0．2)，口服药镇痛组则分别为(8．4 ±0．3)、(7．3 ±0．1)、(7．5±0．4)，两组各时项比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)。前者优于后者。

2．2 不良反应 自控镇痛组出现恶心3例，呕吐4例，口服药镇痛组出现恶心2例，呕吐3例，两组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

人工髋关节置换术是治疗髋关节周围疾病主要且有效的方法，能够早期并迅速地减轻疼痛，恢复下肢力量，提高患者的生活质量［2］。但是，手术后早期的疼痛比较明显，尤其是在患者早期进行康复训练的时候更加明显。因此术后早期进行必要的镇痛治疗，使患者在无痛或轻痛的条件下进行康复，可以减少并发症发生和促进关节功能的恢复［2］。

手术患者以老年人居多，术后常规抗凝治疗容易造成高龄患者功能已降低的血管继发性出血，硬膜外镇痛时留置的硬膜外管在理论上及临床上均有可能造成继发的椎管内出血，这种出血将是难以控制的、灾难性的出血。同时，老年患者往往伴有明显的脊柱退变和畸形，这也影响术后留置硬膜外管的安全性，可能会发生断管等意外。这些因素都明显限制了髋关节置换术后硬膜外镇痛的应用。静脉自控镇痛直接接在静脉留置针上，应用方便、简单，自控性按钮易于控制，灵活机动;静脉用药对肌力影响小，安全性高，不良反应少，能明显减少中枢神经并发症的发生［3］。

对于自控性镇痛的管理，术后必须保证自控性镇痛装置的运转无误，才能保证镇痛效果满意。首先，护士要熟练掌握其工作原理，能够处理常见的报警情况;其次，要时刻确保术后自控性镇痛装置各接口、导管不被受压、牵拉、折断等，甚至导管脱出;另外，及时监测、记录患者生命体征和镇痛的效果，随时观察并防止针孔、穿刺部位感染，术后各种管道在患者体表受压部位引起“压疮”等;时刻注意自控性镇痛装置的用药量、浓度和输注速度有无异常，防止药物剂量不足或过量引发的各种不良反应，同时要准备相应的急救措施，防止呼吸抑制等严重情况发生［4］。

对于镇痛并发症的观察与护理，首先应清楚自控性镇痛常见的并发症，如呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐等，并能与骨折创伤后的并发症及时区别。应连续观察镇痛后呼吸情况，如患者呼吸频率逐渐下降，并低于16 次/min时，应及时报告，立即给予面罩吸氧［5，6］。尤其是老年男性及不习惯卧床的尿潴留患者，应勤观察并按压下腹部，及时发现尿潴留状况。心理暗示等方法无效时，及时给予导尿。恶心呕吐是最常见的并发症，往往在进食后出现，可以调小镇痛药物剂量及给予镇吐治疗等。

总之，人工髋关节置换术后早期有效的镇痛治疗能够减少术后并发症发生，促进患者关节功能的恢复。

［1］ 宋 如，贺 葵．护理强化措施在膝关节置换术后疼痛中的应用［J］．泸州医学院学报，2013，36(3):285 －287．

［2］ 郭莹莹，游淑梅．全膝关节置换术后疼痛的心理护理［J］．中国社区医师(医学专业)，2011，13(24):281 －282．

［3］ 高会敏，卫晓恩，洪海平，等．塞来昔布在人工髋关节围手术期镇痛中的应用［J］．中国药物与临床，2009，9(9):862－863．

［4］ 刘 华，梅晓霞，祝 兵，等．人工髋关节置换术后多模式镇痛的临床观察［J］．南通大学学报(医学版)，2014，34(5):365－368．

［5］ 王秀珍，朱彦昭，康亚梅．老年髋部骨折术后帕瑞昔布钠复合舒芬太尼自控静脉镇痛临床观察［J］．浙江中西医结合杂志，2012，22(8):620 －621．

［6］ 张邦梅．剖宫产术后硬膜外镇痛的应用及护理体会［J］．中国健康月刊，2011，30(1):169 －170．