马伏英, 刘秋玲，崔晓莉，周小双，任士星，万 娟，柳石磊，白晟遥

临床经验总结

小儿EBV感染相关噬血细胞综合征1例

马伏英1, 刘秋玲2，崔晓莉1，周小双1，任士星1，万 娟1，柳石磊1，白晟遥3

EB病毒；噬血细胞综合征

EB(Epstein-Barr virus，EBV)属于疱疹病毒科，γ亚科，是一种双链DNA病毒。人感染EBV的机会很多。我国成年人群感染率超过90%，急性感染后可以终身潜伏感染。多种临床疾病与EBV感染密切相关，Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)及7%～10%的胃癌和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin‘s lymphoma，NHL)的某些亚型均与EBV感染相关[1]。在儿童EBV感染相关的非肿瘤性疾病中，最常见的是传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)，而慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)及EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症(Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome，EBV-HLH)，又称为EBV相关噬血细胞综合征(Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)并不少见，但后两种属于较为严重的EBV感染相关疾病，预后较差。

1 病例报告

1.1 一般资料 患儿，男，6 岁，发热2周发现颈部淋巴结大20 d。入院时体温：39.2 ℃，全身皮肤、黏膜无黄染、无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结除颈部淋巴结肿大外，其他部位淋巴结不大，颈部可触及大小不等淋巴结，最大约0.5 cm×0.5 cm，不红，质软，无压痛，活动，与周围组织无粘连。心肺未见异常。肝肋下2 cm，脾肋下3 cm，质中等。实验室检查：(1)血常规：WBC 0.58×109/L，RBC1.62×1012/L，HB 45 g/L，PLT 38×109/L，RCT 0.87 %。红细胞沉降率：15 mm/h；(2)凝血四项：APTT 32.3 s，纤维蛋白原116.1 mg/dl，余正常；血清铁蛋白3 077 ng/ml；(3)肝功能、血脂及电解质：总蛋白49.7 g/L，白蛋白29.7g/L，ALT 59 U/L，LDH 794 U/L，羟丁酸脱氢酶639 U/L，三酰甘油 2.24 mmol/L，电解质无异常；(4)骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，可见多个单核吞噬样细胞，全片见9 个噬血细胞；脑脊液检查：蛋白1.26 g/L，氯156.9 mmol/L，余正常；(5)病原学检查：EBV-DNA载量5.6×106拷贝/ml(正常参考范围低于5×102拷贝/ml)；(6)免疫组化：淋巴细胞占有核细胞：82.53%(正常15%～40%)，CD19+细胞占淋巴细胞：1.33%(正常值3%～12%)，CD3+细胞占淋巴细胞：84.73%(正常值35.5%～85.4%)，CD4+细胞占淋巴细胞：12.85%(正常值20.4%～49.4%)，CD8+细胞占淋巴细胞：68.32%(正常值9.8%～40.4%)，CD4+CD25+细胞占CD4+淋巴细胞：9.88%(正常0.5%～5%)，CD3-CD56+细胞占淋巴细胞11.04%(正常值5%～39.5%)，CD3+CD56+细胞占淋巴细胞1.51%；(7)骨髓流式细胞检测报告：①单核细胞CD64表达增强，CD14、CD36表达减弱。粒细胞比例降低，偏成熟阶段略偏多。有核红细胞比例偏高。②9.96%(占有核细胞)CD5-CD3+记忆/效应细胞毒性T细胞，可能为反应性所致；(8)融合基因检查：各融合基因及原癌基因阴性；(9)全身骨扫：全身骨显像未见明显异常。

1.2 诊断和治疗 符合EB 病毒相关性噬血细胞综合征诊断标准[2,3]，应用HLH-2004 方案化疗，总疗程8周。具体方案为地塞米松10 mg/m2静脉输注，1次/d，满2周减停；依托泊苷150 mg/m2静脉输注，2次/周，2周后减为每周1次；环孢菌素A 4 mg/ kg口服，即 25 mg/次，3次/d，治疗6 周。化疗同时静滴更昔洛韦10 mg/(kg·d)，1次/12 h，共2周。化疗2 d后热退，化疗过程中间断给予输注成分血，白细胞降低时给予重组人粒细胞刺激因子、氟康唑预防真菌感染及抗菌药物预防感染，静滴丙种球蛋白等支持、对症处理，化疗4周后血常规三系恢复正常，纤维蛋白原1.03 g/L，三酰甘油、血清铁蛋白恢复正常，复查骨髓未见吞噬细胞，化疗8周出院，随访9个月无异常。

2 讨 论

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndromes，HPS)，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocvtosis，HLH)，是一类以巨噬细胞异常活化导致吞噬大量血细胞为特征的罕见的严重疾病，临床分原发性(家族性)噬血细胞综合征(family hemophagocytic syndrome)和继发性(反应性)噬血细胞综合征(secondary hemophagocytic syndrome)。继发性噬血细胞综合征又分为感染相关噬血细胞综合征(infection-induced hemophagocytic syndrome)、恶性肿瘤相关噬血细胞综合征(malignancy-induced hemophagicytic syndrome)和伴发于自身免疫病的巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome)。

2.1 病因、诱因和发病机制 因为早期噬血细胞综合征病例的报道与病毒感染有关，故命名为病毒相关性噬血细胞综合征，且50%以上与EB病毒感染有关，疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、人类微小病毒(HPV-B19)、Q热病毒、流感病毒及麻疹病毒也可引起噬血细胞综合征。细菌感染也可引起，如革兰阳性菌和阴性菌、结核、伤寒、李斯特菌、布氏杆菌、梅毒、支原体，真菌、原虫等，因此称为感染相关性噬血细胞综合征。总的来说，以EBV感染最常见，故命名为EBV-HLH。患者一般在轻度病毒血症2～6周后，突然出现严重的全身症状，一般多发生于有免疫缺陷或免疫功能紊乱的患儿，其病理改变与家族性噬血细胞综合征相近。

国内报道HLH与EBV感染相关的比例不尽相同。贾国存报道[4]，HLH20例中有10例与感染相关，其中3例EBV-IgM阳性；万智报道[5]，28例HLH中12例与为EBV感染相关。在IM疾病中，EBV主要感染宿主的B淋巴细胞，宿主的特异性杀伤T淋巴细胞(CTL)和NK细胞可以抑制EBV感染宿主细胞的增殖，有利于IM症状消失而痊愈，但是EBV在记忆性B淋巴细胞中可以持续存在，形成潜伏感染，但遇到某种激发因素或宿主免疫功能受抑制时，处于潜伏状态的EBV可以再次被激活，从而引起EBV再次复制，引起EBV感染相关的IM以外的其他疾病。

EBV原发感染或EBV感染再次激活，均可以引起EBV-HLH，但多数EBV-HLH是由既往EBV感染再激活所致。有研究证实，EBV-HLH患儿的EBV-DNA的阳性率及EBV-DNA载量，均高于IM患儿[5-8]。在IM急性期患儿的外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中，EBV载量异常增高。因此，对于EBV-DNA载量较高的IM患儿，随诊很重要，有可能将来会发展为EBV-HLH，因而有必要将EBV特异性抗体与EBV-DNA载量相结合，考虑EBV-HLH的鉴别诊断和早期诊断。

在EBV-HLH中，EBV主要感染CD8+T淋巴细胞(CTL细胞)和NK细胞[6]，特别是CD8+T淋巴细胞。CD8+T淋巴细胞在EBV感染时异常活化和增生，受EBV感染的CTL细胞和NK细胞功能发生改变，变成大颗粒淋巴细胞，增生活跃。如果巨噬细胞被激活，则可引起炎性细胞因子瀑布或风暴，产生并释放大量的白细胞介素(interleukin.IL)-2受体、IL-1、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor -α, TNF-α)、干扰素和巨噬细胞集落刺激因子，产生严重的细胞因子血症，引起组织细胞增生，吞噬自身血细胞，导致多系统、多脏器受累。

只有一小部分EBV-HLH患儿存在SH2D1A、PRFl、UNC13D等遗传基因缺陷[7-9]，诊断EBV-HLH较小的患者时，需要注意原发性HLH与继发的HLH的鉴别，必要时应进行基因筛查，以便及时排除遗传基因缺陷引起的原发性HLH，选择适当的治疗方案，正确地评估预后。

2.2 诊断标准 噬血细胞综合征是根据2004年国际组织细胞学协会制定的HLH/HPS诊断标准而修改的，符合以下标准中的一项可诊断HLH[2,3]：(1)分子生物学诊断符合HLH，即基因确诊。(2)符合以下8条中的5条：①发热；②脾大；③2～3系血细胞减少(Hb<90 g/L，4周内婴儿<10 g/L；PLT<100×109/L；ANC<1.0×109/L)，且非骨髓造血功能减低所致；④高三酰甘油血症或低纤维蛋白原(FIB)血症：三酰甘油≥3 mmo/L或高于同年龄的3个标准差，FIB≤1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤骨髓、肝、脾、淋巴结活检可见噬血细胞，同时无恶性病证据；⑥NK细胞活性降低或缺乏；⑦血清铁蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性IL-2R(CD25)≥2.4×106U/L。其他支持诊断的检查有：中枢神经系统症状、转氨酶升高、胆红素升高、乳酸脱氢酶(LDH)>1000 U/L、受累器官的组织学检查提示组织细胞和淋巴细胞增生，且伴随噬血细胞增生[10]。

确诊EBV-HLH，需要满足以下两个条件，一是符合HLH的诊断标准，二是要有EBV感染的证据。诊断EBV相关感染时包括以下1条或1条以上标准[11]：VCA-IgM和(或)EA-IgG阳性，而ENA-IgG阴性，表示EBV原发性感染；如果VCA-IgM阴性而VCA-IgG抗体滴定度低或表现为低亲和力，也可表示EBV原发感染。VCA-IgG抗体水平高和(或) EA-IgG阳性以及NA-IgG阳性，均表示EBV再激活状态。血清学检查不能确定EBV感染状态时，可根据血清EBV-DNA载量显著增高，或用Southern杂交/原位杂交方法，在外周血或骨髓中或淋巴结活检标本中检测出含EBV编码的小RNA(EBV-encoded small RNA，EBER)-l阳性细胞，判断存在EBV感染。

2.3 治疗及预后 目前有人认为，HLH-94方案比HLH-2004方案疗效及预后更好[11-13]，具体情况有待进一步研究。EBV-HIH可发生在EBV原发感染，或既往有EBV感染，由于某种原因诱发机制或宿主体内免疫平衡被打乱，EBV被再次激活，但多数EBV-HIH患儿属于后一种情况。EBV-HLH患儿血清中EBV复制水平显著高于EBV感染引起的IM患儿，所以在治疗EBV-HLH的患儿时应用HLH-94方案或HLH-2004方案的同时，需要进行抗病毒治疗。有条件可进行干细胞移植或免疫治疗。该病发病凶险，进展迅速，预后不良，病死率高，尤其是基因缺陷者预后极差。未经治疗的EBV-HLH常常是致命的，国内数据显示其总病死率高达56.7%[12]。明确诊断和及时化疗可提高EBV-HLH患儿的生存率。

2.4 诊治体会 该患儿发热2周，体温均在38.5 ℃以上，巨脾，外周血三系减少，骨髓增生活跃，巨核细胞不少，吞噬细胞增多，纤维蛋白原降低，三酰甘油升高。根据2004年国际新修订标准，符合4项以上临床可诊断“嗜血细胞综合征”，检查EB病毒载量很高，找出了病因，并排除肿瘤相关噬血细胞综合征，诊断EB病毒相关噬血细胞综合征明确，上化疗后体温很快正常，最新发现依托泊苷具有抗EB作用，该患儿上化疗4周后多项指标恢复正常，但该病进展快，恶性程度高，预后较差。

EB病毒相关噬血细胞综合征在小儿并不常见。本病须与恶性组织细胞病(简称恶组)相鉴别，恶组可见异常组织细胞，多核细胞浸润，但组织细胞的吞噬现象不明显。在临床上需要注意的是单凭骨髓涂片找到吞噬细胞而无相关的临床表现，不能诊断为噬血细胞综合征，因为有不少临床情况可出现少量的吞噬细胞，有人主张将噬血细胞数量定位≥2%(占骨髓有核细胞)，≥5%(占组织细胞)，但必须注意这是人为的，依据骨髓涂片发现噬血细胞诊断本病的灵敏度不高，常需要连续多次骨髓穿刺或骨髓活检才能提高阳性率。该患儿诊断及治疗及时，化疗反应好，但要防止复发，需要定期复查，延长生存时间。

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(2015-02-27收稿 2015-04-21修回)

(责任编辑 梁秋野)

马伏英，医学博士，副主任医师，E-mail:lsmfy2013@163.com

100039 北京，武警总医院：1.感染性疾病科；2.儿科；3.机关门诊部

白晟遥，E-mail:yaoyao19820507@163.com

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