刘 宇，李 洪，李清亚，宋 捷，张利伟，李志一

卒中相关肺炎防控流程的制订及其实用性和有效性

刘 宇1，李 洪2，李清亚3，宋 捷4，张利伟1，李志一1

目的 研究制订卒中相关肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)防控工作流程，并通过临床实施检查其实用性和有效性。方法 把制订出的SAP防控流程应用于普通卒中病房。采用随机分组，将480例急性卒中患者分为流程组和对照组，每组各240例。流程组按照SAP四步防控流程开展工作，对照组采用神经内科常规医疗护理模式开展工作，对比两组住院期间SAP的发病率、平均住院时间和住院费用。结果 流程组住院期间SAP发病率(7.1%)明显低于对照组(12.9%)，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。流程组住院时间(11.4±3.2)d和费用(7343.5±738.1)元均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 按照SAP的防控流程管理卒中病房，可有效降低SAP的发生，并缩短住院时间，降低住院费用。

脑卒中；肺炎；工作流程

卒中相关肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)，是指发病前无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质炎性反应，其发生率7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素之一；由于治疗时间较长，也会导致医疗费用的相应增加。SAP的发生与卒中后机体的免疫功能低下、吞咽障碍、卧床、误吸等因素有关，也与口咽部革兰阴性菌定植及周围环境病原菌的分布有关，如何降低SAP的发病率是临床目前面临的重要课题。为此，笔者根据SAP的特点，查阅文献，结合医院实际，制订SAP的防控流程，对解放军261医院神经内科2012-08-01至2013-07-31期间住院缺血性卒中患者进行随机对照研究，旨在探讨检验SAP防控流程在实际应用中的有效性和可行性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 对象 符合入选标准的急性卒中患者共480例，男269 例；女211例,年龄45～84岁，平均(65.4±10.2)岁，全部为缺血性卒中。将入选患者按照动态均衡随机化方法分为流程组和对照组,每组240例。所有患者均签署知情同意书，并取得医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、病种构成、病程、病情的严重程度，经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入选标准 (1)发病在2周内的急性卒中住院患者，符合全国第四届脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准,且经头颅CT或脑MRI证实； (2)意识清楚，病情稳定，能理解配合检查。

1.1.3 排除标准 (1)入院时病情凶险，生命体征不平稳，有可能在短期内因病情加重而死亡的患者；(2)意识障碍者；(3)建立人工气道者；(4)入院时已存在呼吸道感染者。

1.2 方法

1.2.1 流程组 卒中病房SAP防控流程分四步进行，第一步筛查SAP危险因素并干预 (入院24 h内完成筛查)。(1)吞咽功能筛查：应用标准吞咽功能评定量表进行评估[1]。阳性者给予吞咽康复训练，同时改变食物性状，采用补偿性吞咽策略。每餐进食半流食不足200 ml者给予鼻饲饮食，有返流和误吸高风险者或不能耐受鼻胃管者置鼻肠管，鼻饲饮食操作按照《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)》进行[2]。(2)营养状况评估：应用欧洲营养风险筛查方法2002(NRS2002)进行营养评估[3]。评分≥3分者进行营养支持，首选肠内营养支持，有上消化道出血者可应用肠外营养支持，肠内营养不能满足营养需求时，可合并肠外营养。(3)卧床程度评估：对于可下床活动的患者，鼓励其自主活动，早期进行康复锻炼，每天卧床时间控制在10 h之内。对于病情较重下床活动困难的患者，白天保持半卧位或坐位，加强翻身叩背等基础护理，应用turn-mob理疗技术促进肢体瘫痪恢复[4]。

第二步开展综合防控措施。(1)规范口腔护理，每位患者均给予西吡氯胺含漱液20 ml，2次/d，早晚餐后漱口或口腔擦洗。(2)加强基础护理、无菌操作、消毒隔离，接触患者前后规范洗手、带手套、带口罩，加强诊疗环境的卫生管理。(3)减少抑酸药、镇静药和激素的使用，适当加用胃动力药(如胃残留液大于100 ml时)。(4)积极治疗脑卒中和基础疾病，心理辅导和康复师早期介入。

第三步日常监测症状，早期诊断SAP。(1)每天监测体温及呼吸道症状，并进行肺部查体，对于体温≥38 ℃者，进一步检查血常规和C反应蛋白，并给予对症处理；怀疑存在血液感染者作血培养。(2)有呼吸道症状且肺部查体有阳性体征者，监测血氧饱和度，及时进行胸片或胸部CT检查，给予止咳祛痰吸氧等处理，留取痰液作涂片和细菌培养。(3)综合各项检查结果，确定SAP诊断。

第四步规范SAP的治疗和病房管理。(1)经验性抗感染治疗:病情严重者首选碳青霉烯类抗生素，病情平稳者首选含β内酰胺酶抑制药的广谱青霉素，以后根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用；(2)辅助排痰措施:给予振动排痰机治疗和雾化吸入等措施促进排痰，必要时给予机械吸痰；(3)实施床旁隔离措施:医务人员和陪护加强防护，严格病房环境的卫生管理，避免交叉感染。

1.2.2 对照组 采用神经内科常规医疗护理模式开展工作，未进行SAP危险因素的筛查和干预。

脑卒中及其他基础疾病的治疗两组基本相同。

1.3 SAP诊断标准 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变[5]，同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热≥38 ℃；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；(3)肺实变体征和(或)湿罗音：(4)外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L。

2 结 果

2.1 发病率比较 流程组住院期间SAP发病17例(7.1%)明显低于对照组31例(12.9%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组卫生经济学指标比较 流程组平均住院(11.4±3.2)d,明显少于对照组(18.6±3.1)d，流程组平均住院费用(7343.5±738.1)元,明显少于对照组(10984.2±913.6)元，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

SAP是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。Katzan等[6]发现，卒中患者并发肺炎30 d，其病死率将增加6倍。在美国，SAP患者平均每人多花费14 836美元，每年因并发肺炎产生的费用高达4.6亿美元[7]。2003年，德国Hilker等[8]首次提出了SAP的概念，揭示了急性脑卒中与肺炎之间在病理生理环节上有着密切的联系，其发生和发展与患者的基础状态、卒中部位、严重程度、全身和呼吸系统局部免疫功能下降，以及不恰当的治疗等因素有关。除具有一般肺炎的共性外，SAP还有一些独特的发病机制，如卒中诱导的免疫抑制、卒中后吞咽障碍和神经源性肺水肿等[9，10]，因此SAP的预防和治疗有其复杂性和特殊性，需要特别关注神经功能缺失。目前研究发现，高龄、男性、吸烟、糖尿病、低蛋白血症、意识障碍、吞咽困难、慢性肺部疾患、NIHSS评分偏高等都是SAP的危险因素[9]。SAP的发生是多因素综合作用的结果，防控必然要从多方面入手，既要对可控的危险因素进行干预，又要努力降低可能引起SAP的外在因素。本研究结果发现，流程组住院期间SAP发病17例，明显低于对照组，说明按照SAP的四步防控流程管理可有效预防SAP的发生，降低SAP发病率，流程组平均住院时间(11.4±3.2)d,平均住院费用(7343.5±738.1)元，均明显低于对照组，说明应用SAP的四步防控流程管理卒中病房可显著地缩短住院时间，增加病房的周转率，减轻了卒中患者的疾病经济负担，能使患者更快地回归家庭，回归社会。与对照组比较流程组有更高的成本-效益，是卒中患者更优化的防控肺炎策略。

经文献研究，SAP预防和治疗主要集中在四个方面：(1)对可控危险因素的筛查和干预；(2)基础医疗护理工作规范化；(3)早期诊断、对症治疗；(4)强有力的抗感染治疗。SAP的危险因素较多，防控措施除治疗基础疾病，促进康复，提高免疫力外，容易被忽视的是吞咽困难和营养状态的评估。临床上对这两方面干预往往过晚。本研究把筛查覆盖到每位卒中患者，以便早期发现问题及时处理。鼻饲饮食具有两面性，既能减少吞咽困难患者进食误吸的风险，又因破坏呼吸道防御屏障，影响食管括约肌的解剖完整性，增加胃内容物反流及细菌易位的机会。因此，我们认为，严格把握鼻饲适应证和规范鼻饲操作尤为重要。患者的基础状态和卒中的严重程度直接影响着预后。有研究显示，SAP的发病率与NIHSS评分呈正比，NIHSS评分每增加1分，发生肺炎的风险增高12%[11]。为简便流程操作，本研究选择卧床程度而非NIHSS评分来评估患者的整体活动能力及病情轻重，对卧床患者加强早期康复锻炼。本研究采用了turn-mob理疗技术是基于Cuesy等[4]的研究，通过简便易行的体位改变和被动活动四肢大小关节康复锻炼，使被动活动各关节从中立位至最大范围，可以减少大约50%的SAP的发生。

综上所述，为协调各方工作，提高工作效率，本研究设计了工作流程，引入流程管理的观念，不断改进完善，尽可能制订一个以减少SAP为目的，以团队形式服务患者，且适合普通卒中病房的工作规范。经临床对照研究证实，本流程合理、经济、有效，能降低SAP的发生，且缩短平均住院时间，节约住院费用，值得临床推广。

[1] 孙伟平，黄一宁，王 峥，等.标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值[J]. 中国康复理论与实践，2009，15(4)：345-347.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)[J]. 中华神经科杂志，2011，44(11)：787-791.

[3] 夏 萍，史俏蓉，霍永忠，等. 欧洲营养风险筛查方法NRS-2002简介及应用现状[J]. 现代预防医学，2007，34(15)：2860-2866.

[4] Cuesy P G, Sotomayor P L, Pina J O. Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the “turn-mob”program[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010, 19(1): 23-28.

[5] 卒中相关肺炎诊治专家共识组.卒中相关肺炎诊治中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2010, 49(12): 1075-1078.

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[9] 张道培，闫福岭. 卒中相关肺炎及其发病机制[J]. 国际脑血管病杂志，2007，15(1):62-66.

[10] 陈燕婷，徐 运. 卒中诱导的免疫变化及相应治疗策略[J]. 国际脑血管病杂志，2009，17(6)：440-443.

[11] Hinchey J A, Shephard T, Furie K,etal. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia[J]. Stroke, 2005, 36: 1972-1976.

(2014-11-01收稿 2015-01-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Work flow responding to stroke-associated pneumonia

LIU Yu1, LI Hong2, LI Qingya3,SONG Jie4, ZHANG Liwei1, and LI Zhiyi1.

1.Department of Neurology,2. Department of Neurosurgery，3. Department of Traditional Chinese Medicine， 4. Department of Gastroenterology, the 261th Hospital of PLA, Beijing 100094, China

Objective To constitute the work flow responding to stroke-associated pneumonia(SAP) and determine the effects on the prevention and treatment of SAP. Methods We designed a work flow responding to SAP and observed the effectiveness of the flow in the stroke unit. 480 acute stroke patients were divided into two groups by randomized control trial. The work flow group was treated with four-step procedure interventions, while the control group was given the conventional treatment and nursing measures. The incidence of SAP, the hospitalization duration and expenses between the two groups were compared. Results Seventeen patients suffered from SAP in the work flow group and 31 patients in the control group.The incidence of SAP, the hospitalization duration and expenses in the work flow group were lower than in the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusions Using work flow can not only effectively prevent stroke-associated pneumonia but also shorten the length of hospital stay as well as hospitalization expenses.

stroke; pneumonia; work flow

刘 宇，本科学历，副主任医师，E-mail: lih401610698@126.com

100094 北京,解放军第二六一医院：1.神经内科，2.神经外科，3.中医科，4.消化科

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