邹丽芳 ，郑小君 ，董美媛 ，张维珍 ，陆丽娜 ，王信娟 ，王君芬

（浙江省舟山医院 a.护理部；b.肿瘤科；c.血液科，浙江 舟山 316000）

※静疗护理

导管后端修剪联合更换连接器在PICC患者导管堵塞中的应用

邹丽芳a，郑小君b，董美媛a，张维珍a，陆丽娜a，王信娟c，王君芬c

（浙江省舟山医院 a.护理部；b.肿瘤科；c.血液科，浙江 舟山 316000）

目的探讨导管后端修剪联合更换连接器在PICC患者导管堵塞中的应用。方法12例患者置入后端修剪式PICC，发生连接器堵管，采取常规堵管处理无效时，经后端修剪联合更换连接器后，冲洗导管。结果12例患者中，8例患者行导管修剪并更换连接器后，用20 mL肝素稀释液脉冲式冲管，导管通畅。4例患者行导管修剪并更换连接器后，冲洗导管仍有一定阻力，再给予稀释尿激酶注射液进行溶栓处理，0.5～3 h后，导管通畅。结论对导管连接器发生堵管PICC患者，行后端修剪联合更换连接器，方法安全简单有效，避免拔除导管，不仅减少了患者医疗费用，而且避免患者再次置管的痛苦。

PICC；修剪；导管堵塞；护理

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺，将1根由硅胶或聚氯酯材料制成、标有刻度，能放射显影的中心静脉导管从贵要静脉、肘正中静脉或头静脉插入并使其前端位于上腔静脉内的深静脉导管[1-2]。化疗是恶性肿瘤患者综合治疗的措施之一，化疗药物对血管的刺激性大，置入PICC大大降低了因化疗药物所致的静脉炎及因外渗所致的局部组织坏死的风险。但PICC置管患者有多种的潜在并发症，包括血管穿破、导管堵塞、心律失常、机械性静脉炎、血栓性静脉炎、感染等，其中导管堵塞的发生率高达21.3%[3]。目前，临床上使用的PICC管有前端修剪和后端修剪2种类型，其中后端修剪型需外接连接器。2011年7月—2015年2月我院PICC门诊共接诊PICC导管维护患者2 800多例，12例患者置入后端修剪式PICC，发生连接器堵管，采取常规堵管处理无效时，即稀释尿激酶溶栓时间长达12 h无效，经后端修剪、更换连接器后导管通畅。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组发生PICC连接器堵管患者12例，均为女性，年龄42～73岁，其中乳腺肿瘤术后患者8例，白血病患者2例，胃癌术后患者1例，非霍杰金氏淋巴瘤患者1例。5例为外院置管，其中3例患者家住偏远海岛，日常维护在当地医院进行，出现堵管后来我院复诊，7例为我院乳腺癌术后行PICC置管患者。12例患者PICC导管均选用美国巴德生产的Groshong PICC(简称三向瓣膜式)导管，导管类型为后端修剪型，4 Fr导管，长度65 cm。经贵要静脉置管8例，经肘正中静脉置管3例，经头静脉置管1例。PICC置管长度43～51 cm，置管后均经X线拍摄证实PICC头端在上腔静脉中下1/3处。

2 后端修剪联合更换连接器的方法

目前临床上使用的PICC根据导管修剪方式分前端修剪与后端修剪2种，其中后端修剪要求根据导管外露长度在体表外作修剪并接上配套的连接器。连接器再接肝素帽，封管后按要求进行固定。经测量连接器长0.7 cm，管径小，型号4 Fr。安装连接器时需将连接器前端插入导管体外端。一旦发生连接器阻塞，直接拔出连接器会导致导管损坏，需沿导管与连接器连接处作修剪。本组患者均为后端修剪式PICC导管发生连接器堵管，采取常规堵管处理无效时，经后端修剪、更换连接器和再溶栓处理后恢复通畅。具体方法：铺无菌巾于患者手臂下，用镊子夹持酒精棉球消毒3遍后用碘伏棉球消毒3遍，向外螺旋形消毒，范围大于10 cm×10 cm。更换无菌手套，铺无菌洞巾，导管外拉1～2 cm，沿连接器头端位置用无菌剪刀进行修剪，修剪的导管长度1 cm，更换连接器，用20 mL肝素稀释液脉冲式冲管并正压封管，如仍有一定阻力，再行稀释尿激酶溶栓处理，直至导管通畅，回抽管内尿激酶后用生理盐水反复脉冲式冲管加肝素稀释液正压封管，接肝素帽。在靠近穿刺点1 cm处用乐思扣固定导管碟翼处，用透气型自黏性敷贴和胶布妥善固定导管[4]。经X线确定导管尖端位置。

3 结果

12例患者中，8例患者行导管修剪并更换连接器后，用20 mL肝素稀释液脉冲式冲管，导管通畅。4例患者行导管修剪并更换连接器后，冲洗导管仍有一定阻力，再予稀释尿激酶注射液进行溶栓处理，0.5～3 h后，导管通畅。修剪后查X胸部平片导管头端均在上腔静脉中上1/3处，并顺利完成了化疗疗程，治疗期间无再次发生堵管现象，无其他并发症发生。

4 讨论

4.1 后端修剪式PICC发生导管阻塞的原因分析 三向瓣膜是Groshong医生设计，因此三向瓣膜式PICC又名GroshongPICC，其导管末端为导管的开口，由于其独特的设计，当导管内负压＜-8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时瓣膜向内开放，可抽回血，导管内压力恢复正常时瓣膜关闭；当导管内压力＞80 mmHg时瓣膜向外开放，液体进入体内，导管内压力恢复正常时瓣膜关闭；当导管压力为-8 mmHg～80 mmHg时，导管处于关闭状态[5-6]，防止血液及气体反流，各种原因导致导管腔内压力过高，可导致血液反流，引起管腔阻塞。另外，反复多次的送管可导致血栓形成，阻塞导管与连接器。但往往临床上有一部分患者由于静脉条件差，出现置管困难，送管时不能1次成功，反复多次来回送管，导致血栓形成可能。部分患者化疗反应重出现呕吐，化疗后呼吸道感染患者用力咳嗽导致腔静脉压力过高，进而导致导管压力升高。当导管压力＞80 mmHg时[7]，瓣膜向外开放，可致血液反流。本组3例在当地医院进行维护发现堵管，采取常规堵管处理无效时，入我院进行处理。本组3例患者由于静脉条件差，送管时未能1次成功，导致血栓形成，而患者对自身导管情况评估能力弱，未能及时发现，耽误处理时间。有4例因化疗致剧烈呕吐，但患者未引起重视，未作日常评估，而引起导管堵塞。2例乳腺肿瘤患者由于存在消极逆反心理，不配合自我维护，频繁过度地屈伸手臂使静脉压增大，血液回流导致堵管。

4.2 导管连接器处发生阻塞较隐蔽，难以发现且溶栓困难 后端修剪式PICC置管，导管末端在上腔静脉中下1/3，体表外导管外露约5～6 cm，用无菌剪刀作头端修剪后与连接器相连并接上肝素帽。由于连接器是由不锈钢材质制作，管径小，无弹性。一旦血液反流入连接器后形成血栓，尿激酶溶栓时很难溶解连接器内的血栓。且连接器内的血栓隐蔽，肉眼很难发现，日常护理时常被误认为是导管其他部位发生阻塞，给予拔管处理，这样不仅给患者造成不必要的经济损失，也增加了患者再置管的痛苦与风险。上腔静脉长度约7 cm[8-9]，经测量连接器长度0.7 cm，一旦连接器阻塞行后端修剪更换连接器。修剪掉的导管长度约1 cm，行X线检查证实导管末端在上腔静脉中上1/3。行后端修剪联合更换连接器，方法安全简单有效，避免拔除导管，不仅减少了患者医疗费用，而且避免患者再次置管的痛苦。

4.3 规范化护理操作并加强导管维护，能有效降低连接器阻塞发生 在维护过程中，回抽回血，回抽压力过大，导致三向瓣膜受损，血液逆流较易形成血栓，使导管管道或连接器发生阻塞；或当输入黏稠度较高的液体（如营养液）或血制品后，如冲管不充分，可导致脂质或血细胞沉积物沉积，尤其是连接器管径小、为不锈钢材质、无弹性，较易发生阻塞。本组患者中有3例家住偏远海岛，日常维护在当地医院进行，因条件受限，当地医院未作正规培训致维护不到位发生堵管。考虑本组3例患者在当地医院进行维护致堵管，因此护理部申请PICC置管维护作为适宜技术推广项目，将PICC置管维护技术以点带面向基层医院辐射。静脉管理小组成员及专科护士不定期下海岛，对海岛偏远地区卫生院的护理人员进行授课与演示，以提升基层医院护理人员的维护技术，规范全市的PICC维护，减轻偏远海岛患者PICC维护困难。该3例患者堵管形成后，常规处理失败，即稀释尿激酶溶栓时间长达12 h无效，在采用导管后端修剪，并更换连接器后，结合尿激酶进行溶栓后冲洗导管通畅。提高1次置管成功率，避免反复穿刺所致血栓的形成。告知患者置管后的注意事项及日常自我评估内容，告知患者避免腔静脉压力过高的活动，当患者用力咳嗽、剧烈呕吐、用力大便后应立刻冲管预防发生堵管，如有回血时及时冲管，正压脉冲，冲管及时、彻底，避免回血凝固而堵管。若冲管不畅，已出现堵管时，切忌强行冲管，及时到医院门诊的PICC维护室进行溶栓处理。并告知维护的时间、地点及联系方式，发放维护手册及医院自制的PICC宣教册子。针对导管维护依从性较差，活动过频过猛患者，护士一对一进行系统的健康宣教，反复宣教活动过频过猛、过度伸屈、用力咳嗽及呕吐的危害性，以及可能造成的后果，强调遵医行为对导管维护的重要性。本组2例消极逆反心理患者护士定期电话回访，随时了解患者的心理情况和导管维护配合程度并给予及时的心理护理和正确指导。

[1]周竟奋,邢 红.1例巧用导丝缓解PICC置管患者拔管困难的护理[J].护理学报,2013,20(8A):65.

[2]李利霞,李 莉.介绍一种三向瓣膜式PICC导管减压套筒的修剪技巧[J].中华现代护理杂志,2011,17(8):959.

[3]陈炎丽,徐永能,陈伟真,等.36例高龄卧床患者PICC置管并发症原因分析及护理[J].护理学报,2014,21(10):68-69.

[4]闻 曲,成 芳,鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京:人民军医出版社,2012:124-126.

[5]罗 洪,陈宏基,姜海平,等.经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察[J].中华护理杂志,2007,42(6):549-550.

[6]张雪花.PICC导管在肿瘤患者中的应用[J].中华护理杂志,2006,1(5):102.

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[9]河北医学院.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1978:1045-1046.

Effect of Backend Pruning and Connector Changing on Catheter Blockage of Patients with PICC

ZOU Li-fanga,ZHENG Xiao-junb,DONG Mei-yuana,ZHANG Wei-zhena,LU Li-naa,WANG Xin-juanc,WANG Jun-fenc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Dept.of Oncology;c.Dept.of Hematology,Zhoushan Hospital,Zhoushan 316000,China)

ObjectiveTo explore the effect of backend pruning and connector changing on catheter blockage of 12 cases with PICC tube.MethodsConnector obstruction occurred in 12 patients with PICC tube.After the failure of conventional processing for obstruction, backend pruning and connector changing were conducted then the tube was flushed.Resultsfor eight patients of twelve,after tube pruning and connector changing,the tube was flushed with 20 mL heparin dilution and smoothness was achieved.For another four patients,after the flushing with heparin dilution,no smoothness was observed,thus thrombolysis was carried out.ConclusionBackend pruning and connector changing are economical and practical methods for catheter obstruction.In addition,standardized nursing and operation can effectively reduce the incidence of connector obstruction,so as to reduce the economic burden of patients and improve the quality of life of patients.

PICC;pruning;catheter blockage;nursing

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.061

2015-04-16

浙江省卫计委科技技术项目（2012KYB223）。

邹丽芳（1963-），女，浙江舟山人，本科学历，主任护师，护理部副主任。

方玉桂 谢文鸿]