刘亚军，王　迪，赵卫东，甘　泉，赵国珍，张　建(.河北省秦皇岛市第一医院心血管外科，河北 秦皇岛 066000；.河北省秦皇岛市第一医院内分泌二科，河北 秦皇岛 066000；3.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 00053)



·论著·

冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征经皮腔内治疗效果的初步探讨

刘亚军1,3，王迪2，赵卫东1，甘泉1，赵国珍1，张建3*(1.河北省秦皇岛市第一医院心血管外科，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第一医院内分泌二科，河北 秦皇岛 066000；3.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

[摘要]目的观察经皮锁骨下动脉腔内成形术预防和治疗冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征导致心肌缺血的临床效果。方法将明确诊断且实施治疗的11例冠心病合并锁骨下动脉闭塞症患者分为2组：A组(n=4)为行冠状动脉移植术前被诊断，同侧乳内动脉拟为移植血管材料，在冠状动脉搭桥术前行锁骨下动脉腔内支架术；B组(n=7)为冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征在冠状动脉旁路移植术后被诊断，确诊后实施经皮穿刺血管成形支架术。所有患者出院后第3、6、12个月时及此后每年1次随访复查。结果10例成功实施腔内支架手术，B组中1例再通失败接受了颈动脉-锁骨下动脉旁路术；A组4例成功实施冠状动脉搭桥手术且随访均血流通畅，B组6例支架术后造影均恢复正向血流且心绞痛症状完全消失。随访A组中1例术后第72个月死于肺癌，终止随访时未发生支架再狭窄；B组中1例发生>50%的再狭窄，但无明显心肌缺血或锁骨下动脉窃血相关症状。结论经皮腔内锁骨下动脉血管成形支架术可以避免冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征发生，而且也是安全有效的治疗措施，具有良好的中远期开放率。

[关键词]冠脉-锁骨下动脉窃血综合征；血管成形术；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.007

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)同时合并外周血管狭窄比较常见。相对于主动脉和髂动脉病变，合并锁骨下动脉狭窄相对少见，然而锁骨下动脉狭窄却对于冠状动脉旁路移植手术有特别的重要意义。如果锁骨下动脉狭窄闭塞的位置处于乳内动脉起始的近端，而冠状动脉搭桥需要采用乳内动脉与冠状前降支吻合，术后则可能会引起冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征的发生，即冠状动脉血流沿着乳内动脉逆流至锁骨下动脉远端，从而引起心肌缺血、心功能不全等症状，此种缺血的发病原因容易被忽视漏诊。因此，需要或已经接受冠状动脉旁路移植术的患者，如果同时合并锁骨下动脉狭窄闭塞，应该引起特别的重视。本研究回顾河北省秦皇岛市第一医院采用腔内技术治疗此类疾病损害的临床经验，旨在探讨经皮穿刺血管内成形支架术是否可以避免和治疗冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007年5月—2015年2月河北省秦皇岛市第一医院心血管内科和心血管外科收治的冠心病合并锁骨下动脉闭塞症患者11例。伴随的心血管风险因素包括高血压病7例(63.64%)，糖尿病4例(36.36%)，吸烟6例(54.55%)。伴随症状为椎动脉供血不足6例(包括眩晕、视力模糊、轻度头痛、构音障碍)，上肢缺血1例，上述症状共存1例。其中男性8例，女性3例，年龄55～74岁，平均(63.9±8.9)岁。锁骨下动脉闭塞合并冠心病拟行乳内动脉搭桥4例(A组)；冠状动脉旁路移植术后再次发生心肌缺血确诊为冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征7例(B组)。

1.2诊断本研究A组4例冠心病心肌缺血的确诊是根据患者陈述的心绞痛症状、心电图改变，或心肌灌注通过踏板运动试验评估后行冠状动脉造影术，证实需行冠状动脉搭桥手术(包括前降支)，且术前经超声检查发现左锁骨下动脉起始部明显狭窄或闭塞。B组7例为接受冠状动脉旁路移植术后随访再次出现心绞痛等心肌缺血症状患者，并经动脉超声及造影检查发现由于左锁骨下动脉近端狭窄闭塞导致乳内动脉至前降支供血不足或逆流。2组患者术前均接受了头臂动脉血管造影的评估(包括主动脉弓和主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉循环的造影检查)，并明确存在左锁骨下动脉闭塞症和左乳内动脉相对应的左前降冠状动脉旁路的冠状动脉疾病。

1.3治疗11例均在局部麻醉下首先实施股动脉穿刺入路，一旦导丝通过，导管跟进确定远端为真腔后更换加硬导丝，如果需行肱动脉入路逆行可考虑采用球囊预扩张并定位闭塞中心部位，再通成功后将导丝选入股动脉鞘或用抓捕器使导丝贯穿上、下通路。如果钙化闭塞严重，需双入路协作操作则上、下同时路图造影可更完整、准确显影局部轮廊，帮助寻找近端支撑部及导丝在内膜下回真腔的方向，再通后实施狭窄闭塞段血管成形和支架术。如果再通失败则接受全身麻醉下颈动脉-锁骨下动脉人造血管旁路术。腔内治疗术前3 d服用阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板药物，术后服用氯吡格雷75 mg/d，至少3个月，无禁忌证情况下阿司匹林100 mg/d应长期服用。接受冠状动脉搭桥术期间用低分子肝素皮下注射替代口服抗血小板药物。

1.4随访所有患者均在成功治疗出院后第3、6、12个月时随访复查，此后每年随访1次。随访内容包括心绞痛症状缓解程度、心功能级别、生活质量满意度等，并对双侧上肢血压进行评估，采用心电图机无创影像学复查，包括动脉超声、脑多普勒血流图，发现支架再狭窄或心绞痛发作行锁骨下动脉及冠状动脉多层螺旋CT血管成像[1]。

1.5统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；术后随访通畅率应用生存表法分析计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1A组再通后支架治疗成功率为100.0%，B组中1例由于钙化闭塞严重未能成功再通，后改行颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术，成功率为85.7%，11例总成功率90.9%。A组治疗后锁骨下动脉及同侧乳内动脉血供明显改善，动脉狭窄或闭塞段血流通畅,乳内动脉血液流速正常；术后患侧肱动脉即刻恢复搏动,与健侧压差均<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；伴随的临床症状消失或显著缓解，并最终择期成功应用左乳内动脉行前降支冠状动脉搭桥。B组治疗后锁骨下动脉狭窄或闭塞段血流通畅,乳内动脉血液流速正常，恢复为正向，冠状动脉前降支供血明显改善，心绞痛等心肌缺血症状消失，术后患侧肱动脉即刻恢复搏动,与健侧压差均<10 mmHg，术后心电图示心肌缺血均明显改善，均无缺血性ST-T改变或新的Q波出现，复查超声心动图左心室收缩功能明显改善，射血分数值52.5%～70.3%，平均(63.62±5.16)%，与术前平均(51.45±7.20)%比较差异有统计学意义(t=2.143，P=0.013)，且全部恢复正常生活或工作。

2.2术前与术后双上肢收缩压所有患者术前双上肢收缩压差范围为34～75 mmHg，平均(45.60±11.56) mmHg，而术后复测双上肢收缩压差范围为0～11 mmHg，平均(5.21±3.53) mmHg，术后双上肢收缩压差范围明显缩小(t=3.785，P=0.008)。

2.3随访2组围手术期无死亡病例，无严重并发症出现，1例支架植入后造影发现局部小夹层影响血流而加放1枚支架成功覆盖。患者出院后门诊随访6～85个月，平均(36.25±7.68)个月，所有患者随访均已超过6个月。A组1例术后第72个月死于肺癌，原因与本治疗不相关；B组1例再次发生>50%的再狭窄，但无明显症状，未进一步手术干预。随访累计通畅率12个月时100.0%,24个月时95.9%,3年时93.5%。

3讨论

通常血流动力学改变较小情况下，锁骨下动脉硬化狭窄病变导致的临床症可能不明显。然而，当病变远端的椎动脉出现逆向血流或肢体远端血流严重不足时，可出现脑缺血症状如眩晕、头痛、眼花、黑矇、平衡障碍、上肢肌肉萎缩、乏力、冷感、疼痛等[2]。同样原理，如果是曾应用乳内动脉作为移植材料实施冠状动脉旁路移植术的患者发生锁骨下动脉近端闭塞，一旦出现乳内动脉逆向血流，患者就可能会出现心绞痛或诱发心肌梗死。左乳内动脉对于实施冠状动脉搭桥术的患者是常用的重要血管材料，因为其远期通畅率高，相对应用静脉搭桥可降低病死率。但发生在左乳内动脉开口近端的狭窄闭塞则可能导致桥血管供血不足及逆流窃血症状，进而发作心绞痛或心肌缺血症状[3]。有研究报道冠状动脉搭桥术后出现锁骨下动脉狭窄闭塞的比率可达3.4%,冠状动脉造影显示需实施冠状动脉搭桥术同时发现合并锁骨下动脉狭窄的比率为2.7%[4-5]。还有研究发现患有外周动脉硬化疾病的人群合并锁骨下动脉狭窄的比率可高达18.7%，所以患有外周动脉疾病的患者要高度警惕锁骨下动脉狭窄的发生[6]。双上肢血压测量超过20 mmHg可以高度怀疑存在锁骨下动脉狭窄。但是，没有上肢血压差别也不能排除锁骨下动脉狭窄，双侧锁骨下动脉疾病就可以没有血压差。目前血管造影是检查锁骨下动脉血管狭窄的最佳方法。所以，在拟用胸廓内动脉行冠状动脉搭桥术时，手术前必须明确锁骨下动脉情况，最好在冠状动脉造影后行锁骨下动脉造影，以免漏诊而增加术后潜在风险。

冠状动脉-锁骨下动脉窃血为在发生锁骨下动脉狭窄闭塞时左乳内动脉桥内血流向锁骨下动脉逆流而导致的心绞痛、上肢动脉缺血和颅内动脉供血不足的综合征。经皮球囊扩张和支架植入术对单纯锁骨下动脉闭塞症是疗效肯定的治疗方式，而对于治疗冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征和拟用左乳内动脉行冠状动脉搭桥术的锁骨下动脉闭塞症患者理论上应同样有效[7]。目前对于锁骨下动脉合并冠状动脉疾病或冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征的治疗指南还没有建立。此前，有报道经胸廓途径行锁骨下动脉内膜剥脱或主动脉-锁骨下动脉旁路术可成功治疗此类疾病。目前最常用手术方式为应用人造血管行颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术，经报道显示取得不错的长期通畅率[8]。随着微创腔内技术的迅速发展和成熟，经皮血管成形支架植入治疗锁骨下动脉闭塞病变被不断报道和推荐[9]。本研究结果显示腔内并发症及病死率均很低，成果率高；心脏超声评价术后射血分数值较术前明显改善(P=0.013)；双上肢收缩压差术后较术前显著改善(P=0.008)；并且经随访有着良好的中期开放率。

传统手术正中胸骨切口，会显著增加手术风险，腔内支架术或胸外旁路术行锁骨下动脉重建优于经胸手术的直接重建。介入治疗创伤小，并发症少，不要求全身麻醉。而旁路手术要求全身麻醉，有较大创伤和麻醉风险，有些患者不易耐受，还可能出现损伤臂丛、膈神经及喉返神经等并发症。而且如果人造血管内出现再狭窄闭塞，再次手术的风险更大。我们之前经验也表明，支架术后发生再狭窄闭塞，再次腔内治疗的手术风险和并发症率仍很低，且成功率很高。不过，选择手术还是腔内支架治疗此类综合征还要综合考虑个体的危险因素、病变解剖及组织特点后制定方案。如果评估为较低风险且年龄相对轻的患者可以选择腔内治疗或人造血管旁路手术。而对于年龄大、合并症多、心肺功能较差的高危患者，我们倾向选择微创低风险的腔内治疗方式。经皮腔内治疗锁骨下动脉狭窄闭塞病变具有与手术搭桥相近的成功率，而具有低并发症和病死率的优点。其优势主要有：避免颈部或胸部手术切口的痛苦和全身麻醉的风险；更短的操作时间、更好的血流动力学、更短的监护康复时间[10]。本研究结果支持以上论点，成功率高(90.91%)，围手术期无死亡病例，治疗中未出现脑梗死、心肌梗死及明显缺血并发症，并且经随访有着良好的开放率(3年时93.5%)。与单纯锁骨下动脉腔内治疗的以往研究比较[11]，有相似的令人满意的效果。对冠状动脉-锁骨下动脉窃血患者实施腔内再通成形治疗时，最重要的环节就是确保胸廓内动脉完整通畅，尤其是搭桥后前降支依赖性病变的病例。由于相对椎动脉来说，得益于乳内动脉开口位置往往更远，且成角方向更大的解剖学因素，治疗过程中损伤和影响乳内动脉的概率相对更小，治疗更安全。

因此，经我们初步研究探讨，近端锁骨下动脉介入腔内支架术可有效地预防和治疗冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征，中期随访结果表明有良好的支架开放率，但本研究病例数和随访时间还需积累，以便进一步研究远期临床效果。

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(本文编辑：刘斯静)

Effectiveness of endovascular therapy for coronary-subclavian steal syndrome

LIU Ya-jun1,3,WANG Di2,ZHAO Wei-dong1,GAN Quan1,ZHAO Guo-zhen1，ZHANG Jian3*

(1.Department of Cardiovascular Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；2.Department of Endocrinology，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；3.Department of Vascular Surgery,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate whether percutaneous subclavian artery angioplasty and stent can be used as prevention and treatment of coronary-subclavian steal syndrome.MethodsBetween May 2007 and February 2015,10 stents were placed in 11 patients who underwent endovascular therapy for the prevention(group A,n=4) or treatment(group B,n=7) of coronary-subclavian steal syndrome.All patients were followed 6,12 months after treatment and annually thereafter.ResultsTechnical success was achieved in 10 patients,one patient(group B) failed to bypass the occlusion.The symptoms before therapy were sucsussed to resolve in all patients.Recurrent obstruction(>50%) developed in one patient(group B) without significant symptoms.No complications were observed in all patients.One patient(group B) died due to lung cancer after hospital discharge.ConclusionEndovascular therapy with stent placement can be used as safe and effective prevention and treatment for coronary-subclavian steal syndrome.

[Key words]coronary-subclavian steal syndrome；angioplasty；treatment outcome

[中图分类号]R654.4

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)12-1389-04

[作者简介]刘亚军(1980-)，男，河北张家口人，河北省秦皇岛*通讯作者。E-mail：drzhangjian2000@126.com

[基金项目]卫生部卫生行业科研专项项目(201302008)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2015-11-10

市第一医院主治医师，医学博士研究生，从事心血管外科疾病诊疗研究。