1例骨肿瘤患儿手术切开头静脉解除PICC拔管困难的护理

2015-03-17商银娟刘文静刘玉卿周光新陈月英

护理学报 2015年13期

关键词：上臂困难家属

商银娟，刘文静，刘玉卿，周光新，陈月英

（中国人民解放军南京军区南京总医院骨科，江苏南京 210002）

1例骨肿瘤患儿手术切开头静脉解除PICC拔管困难的护理

商银娟，刘文静，刘玉卿，周光新，陈月英

（中国人民解放军南京军区南京总医院骨科，江苏南京 210002）

总结1例骨肿瘤患儿行手术切开头静脉解除PICC拔管困难的护理经验。拔管前对拔管困难的患儿做好心理护理，试行缓慢拔出导管10 cm后有阻力，导管回缩，防止导管发生断裂，勿强行拔管。轻轻按摩上臂10～15 min后再试拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用热毛巾湿敷30 min，解除血管痉挛。经试行拔管失败，行右上臂手术切开头静脉，分离头静脉血管壁，顺利拔出导管，导管完好无断裂。拔管后给予抬高肢体，抗菌药物静脉输注3 d，术后患儿无发热、切口无渗血，前臂无肿胀，末梢血液循环好，切口愈合良好。

PICC；拔管困难；手术

经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作简便、安全、创伤小、维护方便等优点，目前在肿瘤患者的治疗中广泛应用，降低患者因反复穿刺而造成的痛苦，预防患者因化疗药物外渗、外漏而致局部组织溃疡或坏死的发生[1]。由于长时间留置导管，拔管困难是留置PICC后并发症之一，其发生率为0.340%～0.965%[2]。尽管发生率较低，但处理不当可能会造成导管断裂、血管组织损伤甚至医疗纠纷等不良后果[3]。现将我院2014年5月处理的1例骨肉瘤患儿拔管时出现拔管困难的护理对策报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿,女，11岁，于2012年10月20日确诊为右股骨骨肉瘤，因化疗需要，于2012年10月23日由家属签署置入PICC同意书，由取得PICC操作资格证书的专职护士在B超引导下行右上肢置入PICC[4]，导管为美国巴德公司生产的4 Fr三向瓣膜式单腔中心静脉导管，置管静脉为头静脉，置入长度为35 cm，置管后摄胸部X线定位，导管尖端位于上腔静脉中下段，置管后给予患者导管护理常规。患儿于2013年1月8日行右下肢截肢术，术后1月余生活自理，拄拐行走，置管期间间断化疗6次。患儿于2014年5月25日来我院门诊复查，确定肿瘤无复发，要求拔除PICC。患儿置管19个月，导管维护良好，带管期间无并发症发生，即在门诊静脉置管中心由专职培训人员拔管，拔管前导管外观良好，无红肿、硬结、疼痛等静脉炎症状，回抽血状况好。遂给予拔管，拔管前嘱患儿深呼吸，操作过程中缓慢拔出导管10 cm后有阻力，导管回缩，试行几次，阻力依然存在，考虑有导管断裂的可能，未强行拔管。

1.2 拔管方法及转归经常规方法拔管失败后，顺置管血管走行方向热敷30 min后，再次拔管，仍然失败，拔管过程中患者未主诉胸闷等不适，生命体征平稳。门诊静脉置管中心专职护士立即联系我科医生进行处理，给予患儿摄胸部X线检查和右前臂的血管B超检查，结果示头静脉平肱骨上1/3处汇入锁骨下静脉处管腔塌陷，与导管紧密贴合，挤压静脉管腔完全变扁，无静脉血栓形成。经科室医护人员讨论，请血管外科、介入科医生会诊，准备置入鹅颈式抓捕器血管鞘行血管再通[5]，试行血管再通，取管仍失败。当即与患儿家属沟通后，行手术切开头静脉取出导管，术后患儿切口无渗血，前臂无肿胀，末梢血液循环良好，于6月1日出院。

2 护理

2.1 心理护理患儿年幼，拔管时出现紧张、恐惧、焦虑的情绪，及时对其进行心理疏导。因试行拔管多次失败，积极做好患儿及家属的解释工作，告知家属PICC拔管困难相关知识及原因[6]，做到充分沟通。因患儿心理紧张，害怕拔管引起疼痛，告知患儿拔管时紧张可引起外周血管收缩，增加拔管时的阻力，导致拔管困难[7]。拔管时，嘱患儿深呼吸，与患儿交流以分散其注意力，安慰及鼓励患儿使其积极配合拔管。

2.2 试行拔管的护理常规操作过程中缓慢拔出导管10 cm后有阻力，导管回缩，拔管时出现阻力并且导管有回缩现象，轻轻按摩上臂10～15 min后再试拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用热毛巾湿敷30 min，以促使血管平滑肌松弛，解除血管痉挛。由于经几次的试行拔管，导管穿刺上方10 cm处沿血管走行方向出现0.5 cm×5 cm硬结、皮肤发红，有压痛感，给予25%硫酸镁局部外敷后再局部外涂多磺酸黏多糖乳膏，3次/d，以缓解疼痛，同时穿刺点上方10 cm处外贴康惠尔透明贴以减轻疼痛，抬高右上肢体，减少肢体活动，3 d后患儿右上臂静脉炎症状消退。

2.3 行手术切开头静脉拔管的护理经常规方法试行拔管失败后，经科室医护人员讨论，请血管外科、介入科医生会诊，准备置入鹅颈式抓捕器及血管鞘行血管再通[5]，试行血管再通，取管仍失败。与患儿家属沟通后，行手术切开头静脉给予拔管，术前家属签署手术知情同意书，由血管外科、介入科医生联合处理及护士配合。患儿于2014年5月28日在全麻下穿刺股静脉成功后置入8 Fr血管鞘，经鞘置入回收长鞘及抓捕器，经数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）在 X 线透视下打开抓捕器，抓获PICC导管头端，同时将抓捕器前端长鞘在血管内推行，当长鞘到达锁骨下静脉时，前行受阻。介入科医生将PICC导管末端置入血管鞘向锁骨下静脉前移，在锁骨下静脉处受阻。行右上臂切开头静脉，分离头静脉血管壁，顺利拔出导管，导管完好无断裂，长为35 cm，予缝合头静脉，关闭切口，给予皮内缝合。拔管后密切观察患儿置管肢体有无肿胀、肩部酸胀疼痛感、皮肤温度增高以及皮肤颜色变化等。拔管后给予抬高肢体，握拳运动、上臂热敷等预防措施。术后遵医嘱给予抗菌药物静脉输注3 d，术后患儿无发热、切口无渗血，前臂无肿胀，末梢血液循环好，切口愈合良好。告知患儿右上肢体的做功能锻炼，主要是预防右上臂血栓形成，包括握拳、肘关节的屈伸运动，每天做3组，每组50～100下。锻炼的原则是患儿量力而行，以不感疲劳为宜。

2.4 导管留置时间勿过长 PICC留置时间一般为3～6个月[8]，郭丽明等[9]研究报道PICC适宜留置时间为110～365 d，最长可留置2年左右。邢红等[10]研究报道PICC导管留置时间达2年者28例，最长留置时间34个月，PICC导管在生长发育期的儿童留置时间报道很少，留置时间少于1年较好。由于骨肿瘤随时面临复发转移的危险，一旦出现转移或复发，需再次化疗，患儿家庭经济困难，未完成全程治疗，患儿家属抱着侥幸心理，想把导管的作用发挥最大化，长时间处于带管状态，2014年5月25日复诊医生告知肿瘤暂时无转移、复发，患儿家属才考虑拔管。由于骨肉瘤是好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，随着新辅助化疗的实施，骨肉瘤生存率明显提高，保肢治疗是外科治疗的主要方式，但患儿家庭贫困，行右股骨骨肉瘤截肢术，术后未安装义肢，行走完全依靠拄拐，长期对锁骨下静脉直接受压。患儿置管后，护士对其进行健康宣教已告知不能长期拄拐，但患儿及家属不够重视。因此护士需加强对患儿及家属的健康宣教，加强延续性护理意识，发放PICC健康教育宣传手册使患儿家属了解及掌握PICC导管正确维护知识，可能出现的并发症及处理方法。给予每位置管患者发放按摩球，教会如何使用，督促每日至少完成100次以上的握拳挤压，预防置管侧肢体发生深静脉血栓和静脉炎，同时嘱患儿及家属需定期返院维护导管，完成治疗及时拔除PICC。

2.5 选择合适置管静脉本例患儿置管前评估其头静脉的管径及位置无置管禁忌证，经头静脉置入PICC。置入PICC血管的选择首选贵要静脉，因其管径粗，解剖结构直，位置深。头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣膜多。同时患儿处于青少年时期，是儿童过渡到成年人的时期，青少年进入第2次生长高峰期[11]，女孩身高增长高峰在10～11岁，身体向细长型发展趋势[12],患儿由置管时身高130 cm到拔管时身高140 cm，生长发育期患儿血管生长，导管在血管内受到牵拉。因此对置管患儿，不可忽视患儿生长发育的特点，同时选择管径粗、直及位置深的贵要静脉置管。

[1]龙碧霄.肿瘤患者PICC拔管困难的相关因素分析及护理[J].吉林医学,2010,31(20)：3291-3292.

[2]梁敏,何金爱.PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状[J].齐鲁护理杂志,2014,20(19):58-60.

[3]陈萍,吴启樱,吴桂梅.PICC拔管困难的原因分析与对策[J].护理学报,2009,16(10A):71.

[4]李蓉梅,袁玲,陈湘玉,等.静脉输液导管护理门诊的建立与实践[J].护理学报,2010,17(1A)：32-34.

[5]刘学强,郭平凡,张金池,等.15例医源性血管内异物的取出经验[J].中国介入影像与治疗学,2012,9(7):508-511.

[6]王缘,袁海娟,李学勤.1例经肱静脉PICC置管患者拔管困难护理[J].临床护理杂志,2014,13(1):42-43.

[7]周竞奋,邢红.1例巧用导丝缓解PICC置管患者拔管困难的护理[J].护理学报,2013,20(8A)：65-66.

[8]李希西,曾登芬,杨文群,等.PICC非正常拔管危险因素的研究进展[J].护理研究,2012,26(4C):1062-1065.

[9]郭丽明,上官志毅,纪红梅,等.1770例肿瘤病人PICC置管术后并发症分析[J].护理管理杂志,2010,10(6):203-204.

[10]邢红,陈兰,袁文华.长期化学治疗患者经外周静脉穿刺中心静脉导管的留置时间[J].中国临床营养杂志,2007,15(4):258-260.

[11]张财,唐永云,燕玉敏,等.山东省4030名青少年青春发育状况分析[J].中国校医,2013,27(5):335-337.

[12]蔡秋茂,聂少萍,许燕君,等.广东省7-18岁儿童青少年生长发育长期趋势分析[J].中山大学学报,2013,34(6):960-965.