安徽省芜湖市第二人民医院 （安徽 芜湖 241000）

陶凌松 陈弋生 孔 艰 邹 滨 刘应清 秦 信 秦海波 郑 杰

·腹部疾病·

超声引导下个体化经直肠前列腺穿刺活检术121例临床分析

安徽省芜湖市第二人民医院 （安徽 芜湖 241000）

陶凌松 陈弋生 孔 艰 邹 滨 刘应清 秦 信 秦海波 郑 杰

目的 探讨超声引导下个体化经直肠前列腺穿刺活检术(TUGPB)在前列腺癌(PCa)诊断中的应用价值。方法 对121例有前列腺穿刺指征的患者采用个体化穿刺方案，在经直肠超声引导下行前列腺穿刺活检术，根据病情采取6-13点个性化穿刺方案。结果 本组121例患者前列腺活检共检出前列腺癌49例，阳性率为40.5%，其中T1-T2期3例、T3-T4期46例，Gleason评分2-4分2例，5-7分8例，8-10分39例。前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)48例，前列腺增生伴慢性炎症5例，前列腺上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasm，PIN)19例。无前列腺脓肿、会阴部急性蜂窝织炎、大出血等严重并发症。结论 经直肠超声引导前列腺穿刺活术在前列腺癌诊断中是一项安全、可靠、有效、易于掌握的方法。在临床工作中采用个体化的穿刺方案可减少患者痛苦，降低并发症的发生。

前列腺癌；经直肠超声；个体化前列腺穿刺活检术

前列腺癌是老年男性癌症死亡的重要原因，随着社会老年化、人们生活方式的改变，我国前列腺癌总体发病率呈现显著增长的趋势[1-3]。直肠指诊(digital rectal examination，DRE)、血清前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)和经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)检查是目前临床常用的重要筛查手段，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，也是诊断前列腺癌的金标准[4-5]。2010年7月至2013年2月我们采用个体化经直肠超声引导行前列腺穿刺活检术121例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组121例，年龄52～85岁，(中位年龄)平均67±3.2岁。PSA＜4ng/ml 2例，4～10 ng/ml 15例，10～20ng/ml 35例，＞20ng/ml 69例。可触及结节45例，前列腺体积15.6ml～152.3ml，平均57.6±4.5ml。穿刺前疑有骨转移31例。

1.2 设备与方法

1.2.1 设备：采用美国GE Voluson 730超声仪、7.5MHz直肠超声探头、穿刺架，BARD公司全自动活检枪，18G活检针。

1.2.2 方法：穿刺指征[4]：(1)直肠指诊发现结节；(2)B超发现前列腺低回声结节或(和)MRI发现异常信号；(3)PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；(4)PSA 4～10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常。穿刺前3d开始口服氟喹诺酮类+甲硝唑，穿刺前2h清洁灌肠。穿刺时取左侧胸膝卧位，用1%利多卡因10ml行肛周浸润麻醉，必要时手指扩肛，充分润滑后置入直肠超声探头，在超声引导下行前列腺穿刺，穿刺活检点根据病情采取6～13点个性化穿刺方案。

2 结 果

2.1 穿刺病理 本组121例患者前列腺活检共检出前列腺癌49例，阳性率为40.5%。结合其它临床资料，其中T1～T2期3例、T3～T4期46例。Gleason评分2～4分2例，5～7分8例，8～10分36例。确诊前列腺癌患者中1例PSA＜4ng/ml，6例PSA 4～10ng/ml，12例PSA 10～20ng/ml，30例PSA＞20ng/ml。前列腺增生症48例，前列腺增生伴慢性炎症5例，前列腺上皮内瘤变19例。无前列腺脓肿、会阴部急性蜂窝织炎、大出血等严重并发症发生。

2.2 穿刺并发症 部分患者穿刺后出现1～2次少量血便；5例患者穿刺后出现血尿，多饮水后1～5d消失；1例出现肛门滴血，纱布压迫后好转；2例出现寒颤、高热，经抗炎治疗后1～3d后好转。无前列腺脓肿、会阴部急性蜂窝织炎、大出血等严重并发症。

3 讨 论

经直肠前列腺穿刺活检术(transrectal prostatic biopsy，TUGPB)，是确诊前列腺癌进行的有创性检查，通过将穿刺活检套针经直肠穿入前列腺内，抽取出条状前列腺组织，进而对其进行病理学检查，是诊断前列腺癌的金标准，此项技术应用不断推广，方法也在不断改进和优化。

3.1 穿刺前准备 前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在 MRI检查之后进行[4]。有穿刺指征的患者大都为老年人，合并症较多，术前对血压、血糖、凝血机制、营养状况等进行必要调整尤为重要，可减低并发症。本组1例患者术前有肠梗阻、贫血、营养不良表现，通过PSA、直肠指诊、MRI检查高度怀疑前列腺癌，征得患者及家属同意，使用比卡鲁胺(50mg，qd)，同时积极对症处理。2周后病人全身情况改善，能够耐受手术行6针穿刺活检，穿刺结果证实前列腺癌。

3.2 穿刺定位方法 直肠超声引导下的经直肠穿刺是国内学者大多采用的方法。经直肠超声探头、定位支架结合巴德活检针穿刺时，穿针过程全程在超声下监控，不易发生偏离，无需反复调整，操作简单[6]。超声探头充分润滑后一次性进入直肠，合理安排穿刺点，减少探头移动次数，可降低对患者的刺激。国外学者采用MRI引导下的机器人系统前列腺穿刺活检，相比其他的穿刺方法，穿刺的时间短，准确性更高，患者在穿刺过程中有更好的舒适性[7]。Hambrock[8]认为经直肠超声引导下的穿刺活检常常低估了Gleason分级，磁共振引导下的前列腺穿刺活检，能显著提高风险分级的预测，并能获得与根治性前列腺切除术后更加近似的Gleason分级。虽然磁共振引导下的前列腺穿刺活检有一定的优势，但其操作过程繁琐，设备要求高，成本大，国内尚难普及开展。

3.3 麻醉方法 穿刺过程中，固定定位支架的超声探头进入直肠、探头在直肠中移动和穿刺针的运动均可造成患者不同程度的不适。高小峰[9]等认为在直肠腔内注入1%利多因凝胶10ml，行局部黏膜浸润麻醉，可显著降低患者术中的疼痛感和不适感。我们的经验是术中采用以1%利多卡因行前列腺周围神经阻滞麻醉，扩肛后再行操作，病人均良好耐受，全部完成穿刺活检。

3.4 穿刺针数 穿刺针数一直是前列腺穿刺术探讨的热点问题，1989年Hodge[11]等提出经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌，被称为前列腺穿刺活检术的“金标准”，但很快受到8、10、12、l3、14、18、21点等系统穿刺活检法的挑战。甚至有人提出最少行22～24针的饱和穿刺活检法。Giannarini[10]提出只有综合考虑前列腺的体积、形状、腺体的解剖区域才能使穿刺活检达到其所期望的效果。Jiang[12]等提出了“体积/穿刺针数比”的概念，并认为体积/穿刺针数之比的最佳值为4，这样既可以避免过多的穿刺针数，同时又能获得较高的肿瘤检出率。我们在穿刺过程中，综合考虑患者一般情况、年龄、PSA、前列腺体积、直肠指检等，采用个性化的方案：1.PSA＞50ng/ml、直肠指检两侧叶明显结节或质地坚硬，无论年龄、前列腺体积均行6针系统穿刺法；2.20ng/ml＜PSA≤50ng/ml，年龄≤70岁，行10针穿刺法，年龄＞70岁，行6针系统穿刺法；3.PSA≤20ng/ml，根据年龄、前列腺体积不同选择不同的穿刺方法：1)前列腺体积≤40ml，年龄≤70岁者，行8针系统穿刺法，年龄＞70岁者，行6针系统穿刺法；2)40ml＜前列腺体积≤60ml，年龄≤70岁者，行10针系统穿刺法，年龄＞70岁者，行8针系统穿刺法；3)前列腺体积＞60ml，无论年龄均行13针系统穿刺法。

综上，经直肠超声引导前列腺穿刺活术是一项有创检查，术前充分准备，术中采用必要的麻醉，注意操作技巧，选择个性化的穿刺活检方案，可减轻患者痛苦，降低并发症发生，得到最准确的诊断。

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Clinical Analysis of Individual Transrectal Ultrasound-Guided Prostate Biopsy in 121 Cases

TAO Ling-song, CHEN Yi-sheng, KONG Jian,et al., The Second People's Hospital of Wuhu. Wuhu 241000, China

Objective To investigate the value of individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate carcinoma.Methods 121 cases of patients accepted individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy, puncture 6-13specimens according to patient's condition.Results 49 cases of 121 patients detected prostate carcinoma (with positive rate 40.5%), tumor stage range T1-T2 (3cases), T3-T4 (46cases), gleason scores range 2-4 (2cases), 5-7 (39cases), 8-10 (39cases), prostatic hyperplasia 48 cases, prostatic hyperplasia wth cronic postatitis 5cases, prostatic intraepithelial neoplasm 19 cases, with no serious complications such as prostatic abscess, perineal acute cellulitis and massive hemorrhage.Conclusions Individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy is a safe, reliable, effective and easy method in prostate carcinoma diagnosis, which can reduce the suffering of patients and the incidence of complications.

Prostate Carcinoma； Transrectal Utrasound； Individual Postate Biopsy

R735.25

A

2015-05-28

陶凌松，男，泌尿外科专业，副主任医师，科室副主任，主要研究方向：泌尿外科、男科。

陈弋生

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.016