张群芳，赵 猛，陈国勇，何凌云，刘 芸

(南京军区福州总医院：1.妇产科生殖中心;2.检验科，福州 350025)



·论 著·

影响体外受精-胚胎移植妊娠结局的多因素分析

张群芳1，赵 猛2，陈国勇1，何凌云1，刘 芸1

(南京军区福州总医院：1.妇产科生殖中心;2.检验科，福州 350025)

目的 探讨卵巢储备功能正常的因输卵管因素接受长方案降调节体外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功患者的相关因素，为不孕患者制订个性化助孕方案以提高妊娠率提供依据。方法 Logistic回归分析临床和实验室各参数，寻找各协变量对妊娠结局的影响大小及影响方向(正或负)。结果 所有因素中，Gn天数、内膜厚度、Gn总量对妊娠结局影响显著。其中，Gn天数、内膜厚度和优胚数的回归系数B为正，与妊娠呈正相关；而Gn总量系数为负(β=-0.000 34)，与妊娠呈负相关。结论 子宫内膜越厚，Gn天数适当延长，优胚率增加，适当减少Gn总量，提高IVF妊娠率，其他因素在IVF-ET治疗结局中可能不起作用。

体外受精-胚胎移植结局； 子宫内膜厚度； Gn天数； 优胚数； Gn总量

国内不孕不育的平均发病率为12.5%～15.0%，其中1/4的不孕不育患者久治不愈，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治疗的重要手段之一。如何提高IVF-ET妊娠的成功率是目前生殖医学亟待解决的问题。本文回顾性分析2012年1～12月因输卵管因素接受IVF-ET治疗的309例患者临床和实验室各项指标，探讨与妊娠结局的相关因素，为不孕患者制订个性化助孕方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1～12月在本院生殖中心接受IVF-ET治疗的309例患者。纳入标准：(1)年龄小于38岁；(2)首次接受IVF-ET 助孕；(3)基础促卵泡激素 (bFSH)≤10.0 mIU/m；(4)体质量指数(BMI)18.0～28.0 kg/m2，(5)月经规则；(6)移植1～2枚胚胎。本研究患者经过福州总医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。排除标准：移植日若出现宫腔积液、内膜厚度小于7 mm、雌二醇(E2)>5 000 pmol/L和/或获卵数大于15个等则取消移植。

1.2 超促排卵方案、取卵、受精及妊娠判断 采用常规黄体中期方案：治疗前1个周期的黄体中期按体质量肌肉注射GnRHa醋酸曲普瑞林(长效达菲林,3.75毫克/支,法国益普生公司)1.250～1.875 mg，注射后14 d查促卵泡激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、E2、孕酮(P)，垂体达降调节标准(FSH<5 mIU/mL,LH<5 mIU/mL,E2<30 pg/mL，子宫内膜厚度小于5 mm)，根据患者年龄、基础内分泌、基础窦卵泡数(AFC)、BMI等用Gn促排卵(rFSH或人绝经期促性腺激素)150～225 IU，阴超监测卵泡数量、大小及子宫内膜厚度,测E2、P、LH，调整Gn用量，当3个主导卵泡直径大于17 mm时，当晚肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG) 250 μg。35～36 h 后取卵，取卵后黄体酮阴道凝胶和地屈孕酮片黄体支持。取卵后第3天移植1～2枚8-细胞胚胎。

1.3 优质胚胎及妊娠结局判定 优质胚胎为2PN，碎片小于20%，7-细胞以上的胚胎。取卵后72 h 在阴道B 超引导下行胚胎移植。移植14 d后抽血检查β-HCG，移植28 d后B超检查，见妊娠囊及胎心搏动，判定为临床妊娠。

1.4 分析指标 包括年龄、原发继发、不孕年限、Gn间隔时间(即降调时间)、Gn天数、Gn总量、HCG日子宫内膜厚度、HCG日E2值、获卵数、IVF卵子数、IVF受精卵裂率、IVF优胚数、移植胚胎数、IVF2PN受精、IVF其他受精等15项指标。

1.5 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件进行分析，二元Logistic回归分析：因变量为妊娠结局(0，1)，即宫内成功妊娠为1，不成功为0。考察的协变量包括不孕类型、不孕年限、助孕方案、Gn间隔时间、Gn天数、Gn总量、获卵总数、IVF卵子数、IVF受精卵裂数、IVF优胚数、移植胚胎数、HCG日内膜厚度、HCG日血E2、IVF2PN受精、IVF其他受精等。采用Backward Condition的方法，剔除概率P>0.10。

2 结 果

2.1 移植妊娠组与移植未妊娠组的部分协变量比较 309例移植患者中，移植妊娠组132例(含早期流产和活胎分娩)，移植未妊娠组177例。两组的部分协变量指标比较结果见表1。

表1 移植妊娠组与移植未妊娠组的部分协变量比较

由表1可以看出，除HCG日子宫内膜厚度一项因素有明显意义外，其他指标均差异无统计学意义(P>0.05)。由于各因素对妊娠结局的影响可能不是相互独立，因此，需要进行Logistic回归分析。

2.2 全部协变量条件似然比检验 309例移植患者中，妊娠132例，未妊娠177例。全部纳入协变量时，所有协变量的条件参数似然比检验结果，见表2。

表2 全部协变量条件参数似然比检验

从表2中可以看出，对妊娠结局有明显影响的因素有(P≤0.10)：Gn天数、内膜厚度、Gn总量；前二者的回归系数为正，说明对Gn天数持续越长、内膜厚度越厚，越容易妊娠成功；而Gn总量回归系数为负(-0.000 34)，说明Gn总量越大，越不容易妊娠。此3个因素中，尤以内膜厚度影响最明显(P=0.05)。

2.3 二元Logistic回归结果 采用Backward Condition方法的Logistic回归分析结果。其中，Gn总量回归系数为负(β=-0.000 3)，说明Gn总量越大，越不容易妊娠成功；而Gn天数、优胚数和内膜厚度，其系数B均为正，说明这些自变量对妊娠结局均有正向的明显影响，即有利于妊娠成功。见表3。

表3 对妊娠结局影响最显著的协变量 (二元Logistic回归分析)

3 讨 论

胚胎种植和子宫内膜成熟的同步化及提高内膜的容受性可提高IVF-ET种植率和妊娠率。但是生殖临床要研究子宫内膜必须在月经刚来潮时诊刮，取材比较困难，所以临床上监测卵泡时观察子宫内膜多以厚度和形态为主。有学者证实促排卵周期过高的E2水平影响内膜，使其向分泌期转化不足以及腺体和基质发育不同从而影响IVF-ET的妊娠率[1-2]。PCOS不孕症患者存在子宫内膜对类固醇激素的高反应，致使β3整合素的表达减少而不利于胚胎着床[3]。本研究也认为子宫内膜越厚，成功妊娠概率越高。若患者既往有盆腔结核累及子宫内膜结核，或既往有宫腔操作史损伤子宫内膜，抑或子宫内膜占位性病变如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤都可影响胚胎种植造成妊娠率下降。

本研究还发现Gn天数适当延长，可增加IVF妊娠率，究其原因可Gn天数适当延长，可增加卵泡的成熟，卵母细胞是处于有丝分裂后的细胞，含有大量的线粒体，若Gn时间太短，HCG注射过早，大卵泡未发育完全而次大卵泡(<14 mm)所占比例较高，卵泡颗粒细胞上的LH受体不够丰富，不能对HCG作出恰当的反应，导致卵丘小而紧附卵泡壁，降低卵母细胞的回收率和成熟度，受精率低、卵裂率、着床率低。Kyrou等[4]认为至少3个优势卵泡平均直径大于或等于16 mm，另有学者认为大于或等于17 mm时注射HCG[5-8]。Awonuga 等[9]研究，当3个卵泡直径达17～18 mm时注射HCG与推迟1 d注射HCG比较，获卵数、受精率与妊娠率较高。通过分析发现优胚数增加使胚胎着床的概率增加提高IVF妊娠率。

本研究还发现根据患者年龄、基础内分泌、基础窦卵泡数(AFC)、BMI等选择个体化治疗，在有效的最低剂量内使用Gn，IVF妊娠概率增加，因为如果Gn剂量过大，卵母细胞超微结构异常发生率增加，染色体非整倍体增加[10]。卵泡继续在外源性Gn作用下发育而分泌更多的雌激素，诱发内源性LH峰，卵泡黄素化，无法获得卵子，且过早的恢复了有丝分裂，错过受精的最佳时机，卵裂率和成功率均受到影响，且子宫内膜暴露雌孕激素时间延长，子宫内膜容受性改变，影响胚胎着床。

国内也有学者分析不孕症相关因素，认为年龄是影响女性生育能力的主要因素[11],因为本研究的纳入标准是患者年龄小于38岁，所以年龄的影响因素不明显，今后要加大样本量进行进一步分析。

综上所述，对于卵巢储备功能正常，接受黄体中期长方案降调节IVF-ET的患者，子宫内膜越厚，Gn天数适当延长，优胚率增加、适当减少Gn总量提高IVF妊娠率，其他因素在IVF-ET治疗结局中可能不起作用，所以提倡个体化治疗非常重要。

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Analysis on multiple actors influencing pregnant outcomes of in vitro fertilization and embryo transplantation in patients with normal responder*

ZHANGQun-fang,ZHAOMeng,CHENGuo-yong,HeLin-yun,LiuYun

(1.ReproductiveCenter,DepartmentofObstetricsandGynecology;2.DepartmentofClinicallaboratory,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Fuzhou,Fujian350025,China)

Objective To explore the related factors in the patients with normal ovarian function receiving the successful long down regulation protocol controlled ovarian stimulation(COH) in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) to provide the basis for formulating the personalized assisted reproduction scheme to improve the pregnancy rate.Methods The Logistic regression analysis was adopted to analyze the clinical and laboratory parameters for searching the influence extent and direction(positive or negative) of the various concomitant variables on the pregnancy outcome.Results Among all the factors,pregnancy(Gn) duration,endometrial thickness and total Gn amount had significant effects on the pregnancy outcome.The regression coefficient B of Gn duration,endometrial thickness and number of good-quality embryos was positive,showing the positive correlation with the pregnancy,but which of total Gn amount was negative(β=-0.000 34),showing negative correlation with pregnancy.Conclusion The endometrium thickness is thicker and the Gn duration is extended appropriately,the good-quality embryos rate is increased,and the total Gn amount is appropriately decreased,the IVF-ET pregnant rate is increased.Other factors may not work in the pregnant outcome of IVF-ET.

outcome of in vitro fertilization-embryo transfer; endometrial thickness; Gn duration; number of good-quality embryos; total Gn amount

南京军区医学科技面上项目(2013-MS125)；南京军区福州总医院院内课题(201212)。

张群芳，女，博士，副主任医师，研究方向为生殖医学。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.007

A

1672-9455(2015)14-1994-03

2015-02-25

2015-04-10)