朱 红，荣 加

(中国人民解放军海军总医院消化内科，北京 100048)



·临床研究·

契约学习对胃溃疡患者自我效能感和生存状态影响的研究

朱 红，荣 加

(中国人民解放军海军总医院消化内科，北京 100048)

目的 探讨契约学习对胃溃疡患者自我效能感和生存状态的影响。方法 选取该院88例胃溃疡患者，按照随机数字表法分为对照组(44例)和观察组(44例)，对照组予消化内科常规护理，观察组给予契约学习联合消化内科常规护理，比较2组患者入院时、出院时、出院6个月后的的自我效能感(GSES)得分以及焦虑自评量表(SAS)评分、自评抑郁量表(SDS)评分。结果 观察组患者临床治疗有效率为97.73%，对照组为81.82%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在出院时、出院6个月后GSES评分以及SAS评分、SDS评分小于或等于50分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 契约学习联合常规护理不仅能提高临床治疗有效率，也可有效改善患者的自我效能感及生存状态，具有临床意义。

契约学习； 胃溃疡； 自我效能感； 生存状态

胃溃疡是消化性溃疡疾病中最常见的一种，胃黏膜被胃消化液自身消化造成黏膜肌层的组织损伤，且患者长期处于疾病状态，反复治疗对其综合生存状态造成不良影响，导致治疗信心下降[1]。同时患者还存在焦虑、抑郁、恐惧等情绪，不仅不利于胃溃疡的修复，也会不同程度地影响疼痛感觉阈和耐受阈[2]。因此，在临床护理工作中，找到较好的改善胃溃疡患者自我效能感及生存状态的治疗模式很有必要[3]。契约学习是以契约为模式的一种教育形式，同时也是一种具体的学习方法。美国著名的成人教育学家 Knowles 将契约学习概念界定为：通过学习者与教育者共同协商后签定学习协议书,是针对学习者的个体差异而帮助学习者组织和实施其学习活动的技术手段。本研究采用随机对照临床实验方法，建立胃溃疡患者契约学习方案，改善患者的自我效能感及生存状态。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取该院2010年11月至2013年2月收治的88例胃溃疡患者，按照随机数字表法将其分为对照组(44例)和观察组(44例)。对照组患者男25例，女19例；年龄26～71岁，平均年龄(38．6±6．7)岁；病程10．9～62．4个月，平均病程(30．9±4．4)个月；观察组患者男24例，女20例：年龄27～72岁，平均年龄(40．8±6．4)岁；病程11．5～61．3个月，平均病程(29．8±4．2)个月。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照胃溃疡患者常规三联疗法的基础上进行常规护理。主要是给予相应的健康知识和告知相应的注意事项。一般生命体征的监测及体征、症状等观察评价，并进行配合治疗的护理及心理辅导等。

1.2.2 观察组 在对照组的常规护理基础上实施契约学习。患者契约学习自入院即开始实施，具体实施过程：(1)了解患者病情：患者入院后即由消化内科医师及专科护士评估病情和患者对病情的知晓程度[4]。(2)确定学习目标：拟定学习契约的初稿，与患者共同制定计划，使患者明确每周必须掌握的康复内容，确定患者个性化康复项目[5]。(3)履行学习契约：医师及专科护士按照学习契约的内容指导患者进行康复项目，包括①向患者讲述疾病知识、用药知识，介绍胃溃疡发病原因、诱因，使患者更好的了解、认识所患疾病，并告知患者胃溃疡常用药物的作用、剂量、注意事项等[6]。②精神调节，向患者告知不良情绪对胃溃疡以及复发的影响，嘱咐患者放松心情，培养乐观愉快的生活态度。③饮食指导，告知患者培养规律饮食的习惯，急性发作期应少吃多餐，注意进食无刺激、易于消化，保证营养，避免刺激性食物。④生活方式指导，劝患者戒烟、限制饮酒，养成吃早餐的好习惯，也可适度运动。(4)检查契约的学习情况并评价契约学习情况，保证每个患者拥有1个记录契约学习内容的记录本，记录具体每周要掌握的内容、自我评价。每周6培训时通过专科护士对患者上一周学习的内容进行考核，了解患者契约学习的执行情况，并总结患者恢复情况。发现问题及时解决，落实契约学习的完成。如发现契约学习有需要修改之处，与消化内科医师、患者共同协商，对学习内容进行适度修改。

1.3 疗效评价

1.3.1 自我效能评价 自我效能感(GSES)是Bandura社会认知理论中的核心概念[7-8]。GSES评分量表的总评分为1～40分。评定时间跨度1周。得分1～10分表示此阶段患者的信心较低；11～20分表示信心偏低；21～30分表示信心较高；31～40分表示信心非常高。

1.3.2 焦虑自评量表(SAS) 是1个含有20个项目,分为4级评分的自评量表,用于评价焦虑患者的主观感受。评定时间跨度为最近1周。SAS采用4级评分,主要评定项目所定义的症状出现的频度,其标准为:“1”没有或很少时间；“2”小部分时间；“3”相当多的时间；“4”绝大部分或全部时间。(其中“1”“2”“3”“4”均指计分分数)。

1.3.3 自评抑郁量表(SDS) 由华裔教授William W．K.Zung编制(1965)，为自评量表，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。每一个条目均按1、2、3、4，4级评分，主要评定症状出现的频度。其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。SAS、SDS 2个量表的总分均以小于或等于50分代表患者的情绪状态佳，无焦虑、抑郁等不良情绪[9]。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后GSES评分结果比较 观察组患者随着契约学习干预时间的延长，不同时间GSES得分差异有统计学意义(χ2=36.70，P<0.05)；对照组患者随着治疗时间的延长，不同时间GSES得分差异有统计学意义(χ2=29.71，P<0.05)；2组患者出院6个月时GSES得分比较，差异有统计学意义(χ2=7.74，P<0.05)，观察组GSES得分高者的比例大于对照组。见表1。

2.2 2组患者治疗前后的SAS、SDS评分结果比较 契约学习前2组患者SAS、SDS评分小于或等于50分的比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随着契约学习干预时间的延长，2组患者SAS、SDS评分小于或等于50分的比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者得分小于或等于50分者比例均高于对照组。见表2、3。

表1 2组患者治疗不同时间GSES评分结果比较[n(%)]

表2 2组患者治疗不同时间SAS评分结果比较[n(%)]

表3 2组患者治疗不同时间SDS评分结果比较[n(%)]

3 讨 论

胃溃疡是消化内科的常见病和高、多发病，各个年龄段均可发病，男性比例高于女性，有病程长、周期性及节律性疼痛等特点。胃溃疡临床表现为腹痛、反酸、呕吐、恶心等，甚至可能发展成为癌变[10-11]。患者常会因为疾病的长周期性，疼痛不适等对治疗丧失信心，而且患者在治疗过程中也表现出明显的心理状态较差的现象，使患者的综合生存状态表现为极为低下。目前临床对胃溃疡的治疗方法大多采用质子泵抑制剂+2种抗菌药物的三联疗法。但是仅依靠药物通常难以控制疾病的反复发作。最新研究已经普遍认为胃溃疡属于典型的身心疾病，排除幽门螺杆菌(Hp)感染、自身免疫、胃酸分泌过多因素外，遗传、饮食方式、精神等因素和社会生活环境也是重要的诱因[12-13]。因此，单纯的使用药物治疗并不能从根本上治疗胃溃疡，并且长期服用药物治疗，不仅增加患者的经济负担，也使其经受药物不良反应等的影响。

提高胃溃疡患者对疾病的认知程度，帮助患者建立良好的生活方式，保持愉快的心情，对于患者提高临床治疗的效果，降低复发率有积极的意义。契约学习是一种存在于教育者和学习者之间所达成的一种详细学习计划的协议，包括学习目标、达成目标的资源和策略、展示达成目标的证据以及具体的评价标准，其最大优点是根据学习者个体情况进行针对性训练[14-15]。在胃溃疡患者的治疗过程中，专业医师和专科护士在科学的医学理论指导下，通过与患者交流，了解患者的病情程度以及患者自己对疾病的认知，制定科学、个性化的治疗方案。这种新的治疗模式，患者不再是以往被动的接受治疗，而是患者根据自身能力、需要不断与治疗医师、护士协商的自主过程，患者自身也参与到疾病的治疗之中。本研究对胃溃疡患者实施契约学习干预结果表明，2组患者在常规三联药物治疗的基础上，对照组给予常规护理，观察组则增加契约学习，包括疾病知识普及、健康教育、饮食指导、精神调节以及生活方式指导等，从而帮助患者建立认知-情感-行为三者的和谐观念，养成良好的生活习惯，提高患者自身对疾病认知、治疗的积极性[16]。

本研究结果显示，观察组患者实施契约学习，针对个体因素实施个体化的治疗方案，在出院时、出院6个月后GSES评分非常高比例，以及SAS评分、SDS评分小于或等于50分的患者比例均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，契约学习联合常规护理不仅能提高临床治疗有效率，减轻患者经济负担和痛苦，也可有效改善患者的自我效能感及生存状态，具有临床意义。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.049

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