唐宇涛，俞 宁(广西壮族自治区人民医院急诊科，南宁 530021)



脉搏指示连续心输出量监测在感染性休克患者早期液体复苏中的临床价值*

唐宇涛，俞 宁(广西壮族自治区人民医院急诊科，南宁 530021)

目的 探讨根据脉搏指示连续心输出量(PICCO)监测中的容量指标对感染性休克患者的早期液体复苏，以及治疗效果和预后的影响。方法 将该院急诊科重症监护病房收治的80例感染性休克患者随机分为根据中心静脉压(CVP)指导液体复苏治疗的对照组，和依据血管外肺水指数(EVWL)和全心舒张末期容积(GEDV)指导液体复苏治疗的实验组，每组各40例，2组患者经液体复苏治疗后的疗效与预后进行对比分析。结果 实验组患者乳酸水平明显低于对照组，中心静脉血氧饱和度、氧合指数、尿量均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组患者ICU时间、机械通气时间、使用血管活性药物时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1 h与6 h，2组患者EVLWI、GEDVI、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、CVP等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 依据EVWL和GEDV指导感染性休克患者早期液体复苏治疗，能够改善患者的预后、降低病死率，具有临床意义。

感染性休克； 血管外肺水指数； 液体复苏

感染性休克的血流动力学基础是外周血管的收缩及舒张功能异常，从而导致血流的分布异常。感染性休克早期，由于血管扩张和通透性改变，使患者的有效循环容量不足、重要脏器血流灌注下降，组织出现缺氧、代谢障碍，重者可出现多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至引起患者病死，是重症监护室病房患者病死的主要原因，且近年来呈上升趋势，困扰临床治疗[1]。在休克早期，有效的补液方案是治疗成功的关键，脉搏指示连续心输出量(PICCO)包括血管外肺水指数(EVLW)、全心收缩末期容积(GEDV)、每搏输出量变异率(SVV)、左心收缩力指数(dPmax)和每搏量指数(SVI)等监测指标。现对该院收治的80例感染性休克患者，根据EVLW和GEDV指导其液体复苏治疗，取得较为理想的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月至2014年5月该院急诊重症监护病房确诊为感染性休克的80例患者，其中男51例，女29例，年龄22～86岁，平均年龄(61.5±6.3)岁。肺部感染44例，腹腔感染18例，胸腔感染5例，导管相关性感染8例，皮肤创面感染5例。随机分为实验组和对照组，每组40例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例入选标准：年龄大于或等于18岁，且均符合成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(2006)诊断标准[2]。排除标准：患者存在PICCO监测的禁忌证(心脏瓣膜返流、室间隔缺损、严重气胸、体外循环期间)、妊娠、疾病终末期。

1.2 治疗方法 对照组患者按照感染性休克早期目标导向治疗给予液体复苏，于6 h内达到调控中心静脉压(CVP)8～12 cm H2O，当CVP低于8 cm H2O时，则行补液治疗，高于12 cm H2O则应控制患者的入量，机械通气和腹高压患者将CVP 12～15 cm H2O作为复苏目标，并在上述治疗的基础上使用缩血管药物，使患者的平均动脉压(MAP)大于或等于65 mm Hg、尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度大于或等于70。若液体复苏后CVP达到标准，而中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度仍未达标，需输注浓缩红细胞使红细胞比容达到0.30以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。实验组患者依据EVLW和GEDV指导液体复苏，使EGDV达到680～800 mL/m2,并根据dPmax和SVI等指标使用多巴酚丁胺调节心功能，根据GEDV使用缩血管药物维持MAP≥65 mm Hg，同时监测EVLW指导液体选择及利尿剂的应用。患者给予液体复苏后每6小时检测1次血乳酸水平，若每次下降30%，则维持目前治疗方案，如下降缓慢，则给予补碱、扩容等治疗，直到降至正常水平(0.5～1.7 mmol/L)。使用M70监护仪(美国GE公司Slaor M8000)、PICCO系统和PICCO导管(德国Pulsion公司)、中心静脉导管(美国Arrow公司)。操作方法：患者经颈内静脉或锁骨下静脉留置双腔中心静脉导管接温度感知接头与CCO模块相连接，经股动脉留置动脉导管连接测压管路，动脉导管与压力及 PICCO模块相连接，每次经中心静脉导管注射 0～4 ℃冰生理盐水 15 mL，连续3次校正脉波轮廓心排血量，使用单指示剂热稀释法原理测定。抽取患者动脉血检测血乳酸水平和中心静脉血氧饱和度并记录氧合指数及尿量。

1.3 观察内容 (1)复苏效果比较：治疗3 d后，对2组患者的乳酸水平、中心静脉血氧饱和度、尿量等指标进行比较。(2)预后评价：对2组患者的ICU时间、机械通气时间、住院病死率、使用血管活性药物时间等进行评价。(3)各指标比较：对2组患者的EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP等指标进行比较。

2 结 果

2.1 2组患者治疗3 d后血乳酸水平、血氧饱和度、尿量、氧饱和度结果比较 实验组患者血乳酸水平明显低于对照组，中心静脉血氧饱和度、氧合指数、尿量均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血乳酸水平、中心静脉血氧饱和度、尿量结果比较

2.2 2组患者预后指标结果比较 实验组患者ICU时间、机械通气时间、使用血管活性药物时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，实验组患者的住院病死率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者预后指标结果比较±s)

2.3 2组患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP结果比较 治疗后1 h与6 h，2组患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP结果比较

3 讨 论

感染性休克以及由其引起的MODS，是目前ICU患者病死的主要原因，是近年来研究的热点及难点问题，早期目标导向下的液体复苏，是得到普遍认可的治疗感染性休克的重要手段[3]。但随着研究深入，发现感染性休克患者常伴发程度不同的毛细血管渗出现象，在给予补液过程中，患者肺泡内和肺间质内极易出现液体增多现象，引起肺水肿，其可以导致患者换气功能障碍，机体出现缺氧、代谢障碍，同时多伴有乳酸堆积[4]。另一方面患者体内炎性介质大量释放，加重全身组织器官的损伤反应，发生多器官功能障碍，严重影响患者康复及预后[5]。依据CVP指导患者补液，受到胸腔内压力、心脏顺应性等影响，因此不能正确反映患者容量负荷情况，而PICCO监测技术是根据脉搏轮廓曲线分析和肺热稀释法相结合的检查手段，受胸腔内压力、心脏顺应性等影响较小[6]。有研究表明通过GEDV监测更能反映患者容量负荷情况[7-8]。EVLW与患者肺水肿发生有着较为紧密的联系，能够准确反映肺组织血管外的总液体量，同时还能监测肺血管的通透性，能够在早期反映患者肺水肿情况，而血乳酸能够反映患者体内的代谢情况，与休克时的低灌注和组织缺氧相关，并有研究报道，血乳酸水平与感染性休克患者的预后密切相关[9-11]。通过PICCO监测的容量指标指导患者早期补液，使用GEDV代替中心静脉压指示液体管理。补液过程中易发生急性肺水肿，因此使用EVLW监测使液体复苏治疗方案更为合理[12-15]。本研究结果表明，实验组患者通过监测GEDV和EVLW指导液体复苏治疗，治疗后3 d，乳酸水平明显低于对照组，中心静脉血氧饱和度、氧合指数、尿量均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，住ICU时间、机械通气时间、使用血管活性药物时间及病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，通过PICCO能更准确地指导感染性休克的早期液体复苏，减少肺水肿发生率，改善患者组织器官的灌注，降低入住ICU的时间及机械通气时间，减轻患者痛苦及医疗费用，降低病死率，改善预后，具有重要的临床意义[16]。

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The value of capacity indicators to patients with septic shock in the fluid resuscitation*

TANGYu-tao,YUNing

(DepartmentofEmergency,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning，Guangxi530021,China)

Objective To investigate the impact of capacity indicators on the treatment about the pulse index based on continuous cardiac output monitoring to septic shock.Methods 80 cases of septic shock patients in our hospital were randomly divided into control group according to central venous pressure to guide fluid resuscitation,and experimental group based on EVWL (extravascular lung water index) and GEDV (global end-diastolic volume) to guide fluid resuscitation therapy,each group of 40 people,and then efficacy and prognosis of patients after treatment by fluid were analysised in control group and experimental groupResults The lactate levels of experimental group was significantly lower than those in control group,central venous oxygen saturation,oxygenation index,urine were significantly higher than those in control group,the difference was statistically significant (P<0.05); Stay time of experimental group patients in ICU,mechanical ventilation time of experimental group patients, drug use frequency of vasoactive were significantly shorter than those in control group,the differences were statistically significant (P<0.05)；After 1 hour and 6 hours of treatment,the EVLWI,GEDVI,MAP,HR,CVP and other indicators in two groups was not statistically significant (P>0.05).Conclusion EVWL and GEDV guidance septic shock patients with early fluid resuscitation can improve the success rate of rehydration therapy significantly, and improve the prognosis of patients,reduce mortality,which has important clinical reference significance.

septic shock; extravascular lung water index; fluid resuscitation

广西壮族自治区卫生厅科研课题项目 (Z2013317)。

唐宇涛，女，本科，副主任医师，主要从事急救医学研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.005

A

1672-9455(2015)11-1508-03

2014-12-20

2015-02-10)