梁桂丽

(内蒙古医科大学附属医院 呼和浩特010050)



医院急诊综合信息系统功能设计

梁桂丽

(内蒙古医科大学附属医院 呼和浩特010050)

介绍急诊患者就诊流程，对急诊综合信息系统的功能进行设计，包括信息录入、开发留观医生工作站与留观护士工作站、综合查询等，实现急诊病人信息采集、加工、存储、传输和利用的自动化。系统操作简单、功能完善，有助于优化工作流程、提高工作效率。

急诊；信息系统；功能

1 引言

随着经济发展和城市化进程的加决，我国的急诊医疗服务也得到了长足发展[1]。急诊医疗所面临的往往是一些高危急重症患者，在时间紧、任务急、工作量大的情况下，准确、全面而又迅速地掌握患者的各种医疗信息和生命体征，是争分夺秒地挽救患者生命的一个重要前提。但长期以来，医院急诊中心的急诊医疗过程及信息收集、分析、保存、统计缺乏自动化手段与方法，从而导致急诊医疗过程及管理信息化程度低，临床研究缺乏基本数

据与资料，医疗质量监控十分困难。因此开发功能全面的急诊信息系统是医院急诊科现代化、信息化建设的当务之急。本文针对急诊科的日常工作需求和特点，以将急诊科涉及的患者电子病历信息、基础信息、诊疗信息通过急诊信息管理系统与医院信息系统无缝联接、高度共享为核心，以优化工作流程，采用方便快捷、友好的人机界面提高工作效率为目的，进行了急诊综合信息管理系统的功能分析[2]。

2 急诊患者就诊流程

急诊患者在分诊台被分诊为挂号患者和不挂号患者(如120救护车送来的患者或者是危重患者)。挂专家号就诊患者直接到专家室就诊，重症患者转到EICU(即留观室)。EICU为急诊绿色通道，即通过医生点击“急诊”按钮添加患者信息。具体流程包括：医生下医嘱，书写急诊病历、病危通知书等，护士执行医嘱，书写护理文书。药品处方：患者家属到收费处缴费，到急诊药房取药。取完药后交到护士站，护士进行配药确认。检查化验：医生下医嘱后，护士签字执行，患者到门诊收费处缴费后，护士打印条码，采血送检。

3 急诊综合信息系统功能设计

3.1 信息录入与系统流程

在急诊护士接诊台建立急诊患者信息录入平台,采集患者的就诊时间、姓名、年龄、性别、诊断、体温、脉搏、呼吸、血压、住址、联系电话、转归或去向等信息，了解患者的生命体征，分诊患者，为医生下一步诊疗做好数据准备。住址、转归等采用数据字典录入方式，采用ICD-9、ICD-10数据库名称检索诊断、手术名称；生命体征采用点选方式录入。急诊患者信息的多种录入方式既解决了汉字输入的瓶颈问题，又实现了标准化输入和精确查询。急诊综合信息系统流程，见图1。

图1 急诊综合信息系统流程

3.2 留观医生工作站

3.2.1 医嘱 急诊医生工作站主要包括病人切换选择区、病人列表区、输血病人列表区、病历资料页面、套餐维护等功能。病人在急诊挂号后，通过与现有门诊系统建立接口将病人挂号信息转入急诊信息系统，急诊医生在工作站中查看病人历次的就诊记录，根据病情下达各类医嘱，包括处方、检验、检查、处置等。病史等信息自动调入。急诊医生可以使用套餐维护记录中的各类套餐快速下达医嘱，也可以单条输入。下达的医嘱可以显示各项费用情况，也可以显示总费用金额，便于及时了解费用情况。通过与检验信息系统、影像存储与传输系统接口，查看检查检验结果。

3.2.2 书写急诊文书 急诊医生工作站还具有常用急诊文书书写、会诊申请及结果记录、留观转入等功能。考虑到门急诊系统的操作一致性，急诊信息系统的大部分功能与门诊信息系统基本一致。急诊留观医生工作站整合观察、留观、抢救工作站的功能，使相关操作保持一致性。医生需要书写完整的留观病历，可以调用模板与知识库，也可以查看该病人历次的门急诊就诊记录及留观记录。病历袋以病历袋号、诊疗号双索引记录，以诊疗号为主索引顺序存放，打印好的病案首页、病程记录、医嘱单、检查化验结果、知情同意书等与计算机共同存档。会诊申请包括会诊申请、会诊科室接收、会诊医生意见书写、跨科处置等功能，满足急诊经常需要各科室进行会诊的要求，同时将所有会诊记录的信息全部进行电子保存，提高会诊效率，使急诊病历更完整。

3.2.3 电子签名系统 电子签名等效于手写签名或盖章，可识别签名者身份，确认文书的真实性，表明签名者认可文书中的内容，具备法律效力[3]。避免电子病历先打印出来然后再由医务人员手工签字保存,提高书写时效性。

3.2.4 手术 手术时可以检索急诊病人病历，填写急诊手术记录，收取急诊手术过程中的补充费用,开具处方,申请检查、检验等项目，也可以调阅病人的相关信息。

3.2.5 绿色通道 紧急情况下患者先看病后挂号，或者突发事件患者信息不完整导致系统无法具体识别身份。系统开通绿色通道权限，通过“急诊”按钮功能接诊医生增加患者身份信息，采用床号、腕带等信息区分患者，为进一步治疗提供条件。

3.2.6 出院、死亡、转科 急诊综合系统与住院系统衔接后，以急诊诊疗号与住院号做索引，将急诊留观时的病历、检查化验结果等患者的基础信息转达到收住科室。

3.3 留观护士工作站

3.3.1 急诊对临床护理要求高 全面、 及时、 准确的护理信息是医院制定护理计划、 护理决策的基础[4]。医院急诊最主要的功能是收治需立即住院但床位不够又不能转出的患者，不能够予以确诊但如果离院后病情有可能会恶化的患者，还包括接受治疗但其病情未稳定的患者等，不仅患者留院的时间短，而且流动量较大，周转较快，对临床护理具有较高要求[5]。

3.3.2 分配床位，执行医嘱 病人转入留观室后由留观护士管理和分配床位，留观医生可以查看到分配好床位后病人的基本信息。留观护士工作站能够及时接收医生医嘱并执行，执行时会显示医嘱是否收费，可根据医嘱打印各类执行单，自动产生床位、 空调等费用，可以使用附加费套餐功能实施补充收费。

3.3.3 输液执行 急诊病人付费取药后，打印腕带、当前登录护士的身份识别二维码以及查对后的输液瓶签，移动静滴配液。实时查询医嘱信息，记录配液时间及操作人员，避免配液过程中可能出现的人为错误，降低医疗事故发生率。

3.3.4 护理文书记录 入院评估单、一般护理记录单、特护记录单、交班报告等, 采用模板形式规范文书格式及内容; 交班报告、一般护理记录内容和特护记录单之间可随意粘贴并可自动检索出院、死亡、危重及一级护理病人等, 数据修改后能自动排版。健康教育跟踪病人全过程, 同时设置完成时限, 超时按职能权限开通后才能完成[6]。进入病患管理界面，双击患者，编辑状态下在书写框左侧栏可以维护书写小助手。护理书写小助手模板帮助护士快速完成病况的描述；对于记录的中的数值如意识情况采取选点的方式录入；药品入量自动插入手机端已执行液体记录；手机端、平板端与PC端同步体温、血压、脉搏、出入量等数据，从而生成电子体温图；合计白班夜班出入量，形成护理阶段性总结信息，完成患者护理记录单的打印存档功能。

3.3.5 电子信息采集 针对急诊患者病情危重、变化快等特点, 急诊科室也必须采取动态监护措施,随时记录, 及时发现病情变化并采取有针对性的措施[7]。采用手机蓝牙一体机，完成查看病患信息、批量体征录入、静滴执行扫描确认、注射皮试执行等功能。护士用手机、平板电脑在病人床旁完成对各项护理信息的采集和记录，数据自动存储于数据库。完成生命体征的记录后，自动生成趋势图。

3.3.6 批量体征录入 护士用手机在病人床旁完成对各项生命体征信息的采集和记录，数据自动上传于数据库。快速切换病患床号，定位患者，完成录入采集信息工作，保存后生成生命体征图。

3.3.7 静滴执行扫描确认 护士携带静滴瓶来到患者床旁，扫描患者腕带，进行身份识别。扫描瓶签，进行药品识别。准确无误后，确认执行。

3.3.8 取消输液查询 在手机端执行静滴任务时，如果取消输液，可以在输液状态选框中选择取消输液，选定医嘱类型、日期之后，点击查询，即可查看取消输液的静滴任务。

3.3.9 处置工作量统计 处置单工作量统计报表，查看护士的工作量，可以统计明细、汇总。

3.4 综合查询功能

按照日期、科室、医生分别统计急诊的挂号量与工作量，并可按病人身份分类显示；按照日期、科室分别进行急诊病人费用汇总统计，并按计费和实收分别显示；根据区间划定统计并显示时段病人就诊量。此外还可查询急诊输液量、 急诊收入院情况、急诊手术量和不规范病历等信息。

4 结语

急诊综合信息系统主要有以下优点：(1)优化工作流程，方便就诊病人。(2)系统操作简单、功能完善，为医疗、护理、医技等部门及时提供信息，提高工作效率。(3)适合医院急诊科应用，建立可共享的临床数据，规范医疗文书，提高医护质量。(4)将急诊患者的基本信息记录在案，实现了急诊标准化管理。(5)登记的急诊患者资料规范齐全，且可随时删除、添加以及更改，为急诊医护人员提供了详实的临床资料，有利于科研工作的开展[8]。急诊信息化建设是医院信息化建设的缩影，有利于增强医疗质量水平，更有效地管理和利用资源[9]，从而提升医院管理水平。医院急诊信息系统的安全稳定运行还需要不断完善、创新，使其更加科学、合理、实用[10]。

1 翟运开,孙东旭,蔡垚,等. 医院院前院内急救一体化模式探讨[J].医学信息学杂志,2014,35(4)：20-24.

2 汪君，郭雪清，黄正东，等. 急诊综合信息系统的临床应用[J]. 中国医疗设备，2011，6(10):51-52.

3 陈恩中，刘素芳，李雪志.电子签名在临床实验室信息化建设中的应用与思考[J].医疗卫生装备,2013,34(9):106-107.

4 金广予，杨俊.信息技术在现代护理管理中的应用[J].医学信息学杂志,2012,33(12):21-24.

5 臧舒婷， 李玉萍 ，王淑靖.急诊护理人力资源配置与优质护理服务的关系研究[J].中国医药指南，2013，11(21):782-783.

6 迟凤玉，翟树悦，蔡宝英，等.临床护理综合信息实时采集处理评价系统的研制与应用[J].天津护理,2008,16(3):125-126.

7 张岚. 国外急诊护理工作发展趋势[J]. 国外医学护理学分册,2003,22 (1):1-3.

8 朱保锋，陈建荣，王芳，等. 医院急诊管理软件的开发及临床应用[J]. 临床急诊杂志，2013,14(1)：31-32.

9 金爱山.医院信息系统建设实践[J].医学信息学杂志，2011,32(5):23-26

10 徐旭东，刘彤，高翔，等.南京军区南京总医院急诊信息系统的开发与使用[C]∥南宁：中华医院信息网络大会暨第四届中美医院信息化论坛, 2008：548-554.

Function Design of Hospital Emergency Integrated Information System

LIANGGui-li,

TheAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

The paper introduces the treatment process of emergency patients, designs the function of emergency integrated information system, including information input, doctor workstation and nurse workstation development, comprehensive query and so on, realizing automatic collection, processing, storage, transmission and utilization of emergency patient information. The system operation is simple and the function is perfect, the working process is optimized and efficiency is improved.

Emergency; Information system; Function

2014-07-11

梁桂丽，助理工程师，发表论文7篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.009