苏韶生 杨 勇 何远源 程敏婷 张淑娟

(广东省中山市人民医院 中山 528403)



电子病历文档管理系统设计与关键问题实现*

苏韶生 杨 勇 何远源 程敏婷 张淑娟

(广东省中山市人民医院 中山 528403)

结合中山市人民医院病历文档归档、查阅和系统管理需求，设计电子病历文档管理系统，包括归档管理、查阅管理、系统管理3大模块，重点解决系统平台实现、自动建立电子病历文档基本信息库、数据审核、网络查阅、安全设计、标准化6个关键问题。

电子病历；文档管理；系统设计

1 引言

随着信息和网络技术的快速发展，医院传统的病案管理方式发生重大变革，调查显示在我国96.10%的大型医院都已实施或计划实施电子病历系统，电子病历应用日趋成熟。电子病历囊括了病人的基本信息以及与之相关的病情记录等内容，解决了病历记录复杂、分散的问题，但随着新医政的深化和信息技术发展，电子病历数据的归档、存储和利用已成为影响电子病历快速发展的瓶颈。病人医疗信息如何在脱离电子病历系统数据库后仍然可以长期存储、支持信息查询[1]、取代纸质病历，提高安全性和使用率，这是目前电子病历管理首先要解决的问题。电子病历文档化管理是实现电子病历长期归档的有效办法[2-3]。

电子病历文档管理系统能够实现电子病历文档收集整理、建立索引、数据审核、数据存储、检索浏览、查阅管理、权限控制与管理，满足医院电子病历文档一体化管理和开发利用的需要，提高病历利用率和安全性[4]。本文设计了电子病历文档管理系统的归档管理、查阅管理和系统管理模块，重点解决系统平台的实现、自动建立电子病历文档基本信息库、数据审核、电子病历文档网络查阅、安全设计及标准化6个关键问题。

2 模块设计(图1)

图1 系统功能模块

2.1 归档管理模块

2.1.1 建立索引 系统先自动检测索引文件，然后循环遍历读取当批次所有病历的病人姓名、住院号、性别、年龄、入院科室、入院日期、出院科室、出院日期、病历首页页数及文件大小、病程记录页数及文件大小、检验报告页数及文件大小、影像报告单页数及文件大小、知情同意书页数及文件大小、护理文书页数及文件大小等，读取出来的病历信息被写进电子病历基本信息表和电子病历文档信息表中。

2.1.2 文档整理 根据数据库中电子病历基本信息表的患者出院日期和住院号建立归档文档存储目录，把临时存储目录中的电子病历文档复制到对应的归档文档存储目录中，为每一份病人电子病历文档分配索引文件及阅读器，形成完整病历文档。归档文档存储目录的建立规则是“根目录出院年份出院年月出院年月日住院号”。

2.1.3 数据审核 系统读取外部数据(电子病历系统中间表)提供的核对信息，把索引库中的电子病历文档信息与核对信息进行校验，检查病历文档包文件与原电子病历系统中的文件是否一致，防止

数据在导出、传输过程中丢失而导致病历文档不完整，返回核对信息列表。

2.1.4 文档上传 经过审核后的完整病历文档通过FTP的方式上传到文档服务器中归档保存。业务流程，见图2。

图2 电子病历文档归档管理业务流程

2.2 查阅管理模块

2.2.1 文档查询 用户在姓名、住院号、出院科室、出院日期等文本框中输入查询条件，点击“查询”按钮进行查询，符合查询条件的病历文档基本信息以列表形式显示。

2.2.2 查阅申请 用户查询完成后，可以在病历基本信息列表中勾选病历(可多重勾选)，然后点击“申请”按钮，提交查阅病历文档申请。

2.2.3 申请审批 系统管理员进入审批界面，点击“申请列表”实时刷新用户提交的申请列表，授权或拒绝用户申请请求，对于授权的申请，系统管理员还可以授权用户查阅病历的具体模块(如病程记录)和查阅有效期限。

2.2.4 文档查看 普通用户获得系统管理员授权后，点击“查看病历”按钮，病历文档从文档服务器中通过FTP协议发送到客户端临时文件夹，当用户查阅完病历退出文档管理系统时，系统自动把临时文件夹中的病历文档清空，防止病历文档被非法复制。业务流程，见图3。

图3 电子病历文档查阅管理业务流程

2.3 系统管理模块

系统提供用户管理功能，可以新增、编辑、删除用户，并且能够为用户授权。用户日志能够自动准确记录用户申请查阅病历情况和系统管理员的审批情况，一方面能够有效进行病历文档追踪管理，保护病人隐私；另一方面可以准确统计电子病历文档利用情况。此外系统还具有配置功能。

3 关键问题

3.1 系统平台实现

根据电子病历文档管理和病历资源开发利用等方面需求并考虑未来可扩展性，选择Microsoft．NET 平台架构，采用Microsoft Visual Studio C# 2005进行开发，将Microsoft SQL Server 2000 数据库作为后台数据库管理平台，使用软件工程方法学系统理论，结合用户需求分析，设计其系统模型并在此基础上实现系统设计。

3.2 自动建立病历文档基本信息库

电子病历索引ERC文档记录病历文档基本信息，是电子病历文档管理系统主索引，文档的数据审核校验、归档目录、查询借阅等功能实现的前提是建立准确、完整的基本信息库。在本系统中，通过自动读取、解析、存储ERC索引文档，建立病历基本信息库，部分关键代码如下：

if (xnode.Name == " patient " )

{

Datatable . Rows. Add (1);

xe=(XmlElement) xnode;

datatable.Rows[rowindex]["住院号"]=xe.GetAttribute("pid");

xn=xnode.SelectSingleNode ("baseinfo");

foreach (XmlNode xmlnode in xn.ChildNodes.)

{

xe=(.XmlElement.).xmlnode;

strtemp=xe..GetAttribute.(."name.".);

datatable..Rows.[.rowindex.].[".出院日期"]=DateTime.Parse(Common.HYComm.uf_FormatToDate(xe.GetAttribute("outdate"),false)).ToString().Split('')[0];

datatable.Rows[rowindex]["出院科室"] = xe.GetAttribute ("outdeptname") ;

}

Rowindex + +;

}

3.3 数据审核

数据审核用来判断电子病历文档数与索引记录是否一致、文档内容是否空白。其过程如下：(1)用循环遍历每一份病历文档，读取病历住院号和出院日期。(2)根据这两个字段分别到电子病历系统中间表(核对表)和文档信息表检索对应文档的检验报告、检查报告、手写病历份数是否一致，当不一致时提示“文档份数不全”。(3)当份数一致时继续比较文档大小是否≥20 KB，如果文档<20 KB则判断文档内容为空白，反之提示数据完整审核完毕[5]。(4)继续下一条循环，审核下一份病历文档。程序流程，见图4。

3.4 电子病历文档网络查阅

在确保病历安全的前提下提供病历查阅功能是本系统设计的主要目的之一，既要提供病历文档网络查阅功能，又要有效防止非法复制、下载[6]，还要实现用户日志安全审计，其过程如下：(1)用户刷新审批窗口，查看系统管理员的审批结果。(2)用户无法查阅未通过授权的病历，对于授权查阅的病历，用户可以选择该病历，点击“查阅病历”按钮或者双击该病历，一次只能查阅一份病历。(3)启动查阅病历方法Private void openFile(string strAddress, string strOutDate, string strInpatientNo)，将住院号、出院日期、文件文档地址参数传给FTP工具，把对应的病历文档从文档服务器中下载到本地临时文件夹，启动病历文档浏览器，打开病历文档。(4)将用户查阅信息写入日志表中。(5)在用户关闭系统前，为保证病历文档安全性，系统必须先清空本地临时文件夹，最后才能退出系统。程序流程，见图5。

图4 数据审核流程

图5 病历文档查阅流程

3.5 安全设计[7]

3.5.1 数据备份存储 病历文档是医院以病人为中心的核心资源，如果遇到非法破坏或系统宕机，将对医院造成无法估量的损失，因此需要对病历文档数据和病历文档基本信息索引库进行定时备份，确保数据安全存储。

3.5.2 电子病历文档内容保密处理 电子病历文档中记录大量的临床数据、病人隐私内容[8]，在其处理过程中，特别是系统与业务数据交换过程中，必须进行数据加密传输和存储，防止数据被非法获取、识别，确保安全和保密性。

3.5.3 电子病历文档完整性 电子病历文档从电子病历系统中离线生成，通过采集、整理上传到服务器中，在数据传输和整理过程中，不可避免存在数据丢失或不完整，因此可以通过数据审核、校验比对的方式确保病历文档完整性。

3.5.4 基于角色访问的身份识别 电子病历文档具有共享性高的特点，为保证病人病历资料的隐私，系统必须具有识别用户身份的功能，并且根据用户身份授予不同的系统访问权限，拒绝非法用户访问系统。对于合法授权用户，基于病历文档的安全管理考虑病历文档必须具有防复制功能，也即病历文档通过FTP工具下载到本地文件夹后，当用户关闭系统时必须对临时文件夹进行清空处理，防止病历被非法复制，导致病人隐私泄露。

3.6 标准化

标准化是软件设计必须遵循的基本原则之一，也是软件实现拓展性和兼容性的方法[9]，电子病历文档数据采集自电子病历系统、检验系统、影像检查系统、重症监护信息系统、纸质病历数字化系统等，系统间的数据对接只有严格按照国际/国家行业标准，才能确保电子病历文档整体化。以HL7为例，HL7包括不同厂商用来设计应用软件间接口的标准格式，适用于医院内部不同业务系统之间交换病历数据、临床检验检查数据和财务数据等信息交换需求。CDA是HL7的一部分，是描述临床文档的结构和语义的标记，CDA文档由文档头和文档体组成，电子病历数据ERD文档和电子病历索引ERC文档都按照HL7 CDA生成，在归档管理模块解析电子病历索引ERC文档时，系统也必须遵循HL7 CDA进行逆向解析。此外系统在设计过程中还需要遵循ICD-10、ICD-9-CM3、XML、DICOM、SNOMED、IHE等技术标准，以实现系统间的数据交换。

4 结语

本文结合中山市人民医院病历文档归档、查阅和系统管理功能需求，按照软件工程设计流程，选用3层架构设计，利用.NET技术结合SQL Server 2000数据库，设计了电子病历文档管理系统。改变病历归档方式,将病历管理员从日常繁重的手工作业中解脱出来，简化工作流程，实现病历归档自动化，提高工作效率和质量；数据审核功能提高病历文档的准确性与完整性，有效防止电子文档丢失、失效；病历查阅功能提高病历信息检索和调阅的速度，防止电子病历文档被非法授权访问，提高安全性，为医务人员临床诊治、科学研究、临床教学、远程医疗提供完整资料[10]。

1 宇文姝丽,杨小平.电子病历存储模式研究[J].医学信息学杂志，2011,32(3):7-12.

2 原卫生部.电子病历基本规范(试行)[S].2010.

3 苏韶生,杨皓程,何远源,等. 电子病历文档管理系统的设计与应用[J].中国病案,2012,15(1):53-55.

4 肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[D]. 西安：第四军医大学，2010.

5 苏韶生.中山市人民医院电子病历文档管理系统设计与实现[D]. 成都：电子科技大学，2013.

6 余元龙,苏韶生.电子病历无纸化归档存储研究与应用[J]. 医学信息学杂志，2010,31(10):27-30.

7 刘冬,李刚,朱向明.电子病历若干关键问题研究[J]. 医学信息学杂志,2013,34(5):38-41.

8 关延风,马骋宇.基于电子病历的医疗信息隐私保护研究[J].医学信息学杂志.2011,32(8):36-39.

9 吴汝明,辛小霞,邹赛德.区域医疗信息共享平台研究与实现[J].医学信息学杂志.2011,32(1):19-23.

10 王凯，远程医疗的技术实现[J].医学信息学杂志，2012,33(10):6-11.

Documents Management System Design for Electronic Medical Records as Well as Key Issues Realization

SUShao-sheng,YANGYong,HEYuan-yuan,CHENGMin-ting,ZHANGShu-juan,

ZhongshanPeople′sHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528403,China

Combined with document archiving, retrieving and system management requirements in Zhongshan People's Hospital, the paper designs Electronic Medical Records(EMR) documents management system, including 3 models, namely, archiving management, retrieving management and system management. Six key problems are solved including system platform realization, EMR documents basic information database automatic construction, data auditing, network access security design and standardization.

Electronic Medical Records(EMR); Documents management; System design

2014-07-04

苏韶生,硕士，高级工程师，发表论文16篇。

2013年度中山市第二批科技计划项目(医疗卫生)(项目编号：20132A135)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.005