潘细玉

摘 要：在4年间通过建立该社区8800名居民健康档案，对社区事务全部实行信息化网络监控管理，从而可以随时掌握居民的基本情况和健康状况，评价社区卫生服务质量和技术水平，进而为解决居民健康问题提供了科学的依据，同时也有效地提高了社区医务人员的各项工作效率。通过合理利用健康档案信息有利于社区糖尿病防治和管理，提高社区居民的身体健康质量。

关键词：健康档案 信息 糖尿病防治 管理

中图分类号：R587 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）12（c）-0164-01

2010年至今我站已对8800名社区居民统一建立健康档案，在做好原始信息的采集及录入的同时，利用健康档案信息，做好社区糖尿病防治管理工作。

1 资料来源方法

在建立健康档案过程中，通过对社区居民既往史、家族史的询问，从体检状况、健康咨询、生活方式等方面了解居民健康状况。

1.1 居民健康档案的建立方式

通过居民到社区门诊就诊情况来收集社区内居民档案。本辖区内的社区卫生服务机构，在对社区居民进行服务时，就要有工作人员对其建立居民健康档案，并由诊治医生根据每位居民的主要健康问题以及卫生服务需要，进行相应的记录。

定期为社区内的居民进行健康体检，社区卫生工作人员可以通过疾病筛查、健康体检等多种方式建立健康档案。由社区卫生服务机构组织医护人员在居民家中或工作现场为辖区内居民进行一次健康体检，根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，并将体检结果录入健康档案。

应该利用工作上的便利条件，走访社区居民，通过入户调查，详细了解居民的健康情况。要将这项工作落实到人，专人专访，完成该项工作。将通过走访入户了解的信息作为前两种档案建立的补充，做到“人人有档案，户户落不下”。

1.2 糖尿病人来源方式

通过健康档案核心表，查找记录在既往史部分有确诊糖尿病的对象、在各级医院新近确诊的糖尿病患者以及在社区居民普查过程中发现的糖尿病患者。

2 糖尿病病人的管理

2.1 糖尿病系统管理措施

建立糖尿病档案，对每位糖尿病患者建立专卡，并进行健康调查，每季度测血糖后记录在册。对每位糖尿病患者建立糖尿病随访表，按级别分册登录。

2.2 强化糖尿病患者的管理，对社区内的所有糖尿病患者进行分类干预

根据患者的患病情况分别安排随访时间。对于血糖控制的很好，没有新发并发症或者是原发并发症没有加重的轻症状患者，可以减少随访次数，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血糖控制不满意的2周随访；对那些重症的患者，包括持续血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或并发症加重等，建议患者转诊治疗，并在2周内主动随访转诊情况，及时了解病情变化[1]。

2.3 根据血糖控制情况，每年调整分级管理级别

3 糖尿病防治干预措施

3.1 对患者进行心理护理

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，而且是一种终身性疾病，病程很长。所以在治疗上要到正规的医院，在专科医务人员指导下，做到长期、正规、合理、科学、因人而宜的综合治疗。因此在漫长的病程中，患者在各种治疗及各种系统并发症的压力下，很容易产生心理恐惧、抗拒治疗，甚至出现烦躁、抑郁、多疑、焦虑等情绪，这时护理人员应该根据患者的特殊反应，制定对患者更有针对性的护理方案，如针对患者不同时期的不同反应对其进行耐心的沟通、开导，同时通过患者家属了解患者的心理特点及生活习性，以便及时进行更有效的心理引导，让患者得到更大的心理安慰，保持良好的心理状态，使患者增强自信心，更好地积极地配合医生治疗。

3.2 对患者进行行为护理

3.2.1 个体教育

让他们了解该病的基础知识：怎样更好地预防、控制低血糖，正确注射胰岛素、正确服用降糖药的方法，了解血糖的正常值和波动范围，认识及时检测血糖的重要意义与价值，并制定适合自身的饮食、运动计划，以及适宜的心理调控方法。

3.2.2 饮食指导

为了利于患者减轻葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放，防止并发症，患者应该了解饮食控制对病情控制的重要性，做到少食多餐，一般分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

3.2.3 用药指导

不论是口服降糖药还是胰岛素注射液，其剂量和类型都应严格遵照医生制定的治疗方案，根据病情做到因人而宜、科学规范的用药，切忌随意自行减量或者加量。胰岛素注射部位，首选腹部，其次为手臂上部的外侧、大腿前部及外侧，应避免原形硬结及皮肤破溃处的注射。另外，患者应随身备有食物，体力不支或者出现出现脸色发白、心悸、头晕、出汗、手足发麻、颤抖等症状，就应立即进食[2]糖果或糖水10～15 g，并立即停止运动，卧床休息。

3.2.4 运动疗法指导

糖尿病患者可根据自身的兴趣爱好和条件选择不同的有氧运动，需要注意的是要掌握好运动的速度和幅度，如运动中出现呼吸困难、头晕、心悸等情况应该立刻停止行动，就地休息，并且随时携带巧克力、饼干、糖果等食物，及时补充糖分的摄入，防止低血糖的发生。正确的运动方式不仅能控制体重，减少胰岛素或降糖药的剂量，促使糖代谢，还能提高胰岛素在周围组织中的敏感性，控制血糖，减少并发症。

4 社区健康档案信息对糖尿病管理的作用

4.1 健康档案信息管理

在社区责任医生团队管理的基础上，各社区配有一名健康管理人员，健康管理人员的工作职责是在责任医生团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预，为达到提高治疗的效果，让患者不断改变不良的行为，提高对糖尿病病情的重视和认知，减少并控制糖尿病情。

4.2 社区卫生服务模式的转变

实施健康档案信息管理工作，需要频繁地与每个患者沟通，与他们共同制定和调整管理计划。调动患者参与的积极性和自信心，并努力执行，使患者在循序渐进的过程中达到管理的目标，同时为了让患者更好地理解和接受，应建立良好的医患关系，适当加大对其生活方式的干预，增强居民对社区卫生服务工作的认识和理解。

由此得出，将个体化的疾病管理和广泛型的健康认知教育结合起来，糖尿病患者健康档案信息管理不仅为社区糖尿病的管理开发了一条道路，也为社区其他慢性病的管理探明了一条方向和行之有效的方法。

参考文献

[1] 张琳，刘新，宁艳花，等.社区老年高血压患者自我效能与自我管理行为的相关性研究[J].中国老年学杂志，2011（12）：2286-2288.

[2] 李工，王素梅.高血压患者的自我管理防范[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：710-712.endprint