林　毅， 何添荣， 陈希楠

379例老年口腔种植患者的临床观察与分析

林毅， 何添荣， 陈希楠

摘要:目的探讨老年口腔种植的临床特点及治疗要点。方法分析379例老年种植患者的病例资料，对其术前全身及局部情况进行评价分类。统计不同手术方式的例数以及术中、术后并发症发生率。所有病例随访5年以上，计算不同时间点的种植体留存率。结果所有患者均成功接受种植体植入手术，未发现严重的全身并发症。局部并发症包括：上颌窦黏膜穿孔8例，术中术后出血12例，术后创口感染15例，经相应处理后均正常度过愈合期。随访3年,种植体的累积留存率为94.8%，5年为94.0%。结论通过对老年患者详尽的术前评估，积极治疗系统性疾病，选择合理及相对简单的种植方案，老年患者的种植手术可以取得令人满意的效果。

关键词:老年人； 疾病； 口腔； 牙牙合； 牙缺失； 牙种植； 义齿

作者单位: 福建省立临床医学院，福建省立医院 口腔科，福州350001

随着社会的进步和医疗卫生保健水平的提高，我国已成为世界上拥有最多老年人口的老龄化国家。牙列部分或全牙列缺失多见于老年人，严重影响生活质量。口腔种植技术作为目前修复牙列缺失最为理想的疗法，近年来受到越来越多老年患者的青睐。与年轻患者相比，老年患者具有口腔余留牙情况更为复杂、骨量不足、骨质疏松以及常伴发全身疾病等特点，在种植设计及治疗上更为棘手。如何在充分了解老年患者口腔颌面部老龄化特点的基础上，正确处理老年患者全身与局部的关系，解决老年患者种植区骨量不足和骨质疏松以及无牙颌种植修复设计等问题，是口腔种植医师需要面对的新挑战。现笔者回顾性分析2001年1月-2014年1月收治的379位60岁以上的老年种植患者的临床资料，报道如下。

1对象与方法

1.1对象379例中，男性211例，女性168例，年龄(67.7±6.8)岁(60～89岁)。其中高血压病139例，药物控制下血压(134～159)/(79～99)mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，平均(150.1±6.1)/(92.8±3.9)mmHg；糖尿病98例，药物控制下血糖(7.3±0.5)mmol/L(5.6～8.2 mmol/L)。纳入标准：(1)牙列缺失或缺损患者；(2)年龄>60周岁；(3) 局部骨质能为种植体提供初期稳定性。排除标准：(1)患严重系统性疾病禁忌种植者：如未控制的严重糖尿病、高血压病、心脏疾患，骨代谢疾病，头面部放射治疗史等；(2)未控制的牙周炎患者；(3)重度吸烟者(每日超过20支)；(4)磨牙症患者。

1.2方法

1.2.1术前准备记录患者的系统疾病史。对高血压病患者(舒张压>90 mmHg)术前根据血压水平进行不同的处理：(1)轻度高血压(收缩压140～159 mmHg，舒张压90～99 mmHg)，术前1 d睡前予安定5～10 mg口服；(2)中度高血压(收缩压160～179 mmHg，舒张压100～109 mmHg)转内科治疗，血压降至正常或轻度高血压水平再行手术；(3)重度高血压患者暂缓手术。了解糖尿病患者的病史、控制和检测方法以及近期血糖水平。对于血糖控制在150 mg/dL以下者，手术前后积极应用抗生素预防感染；血糖控制不佳者(>150 mg/dL)，转内科治疗，待血糖稳定后再行种植治疗。

对患者进行全面的口腔检查，拍摄口腔全颌曲面断层片和缺牙区根尖片，必要时行锥形束CT(CBCT)检查，明确缺牙区牙槽骨条件，并按Lekholm-Zarb骨质分类法分类，了解缺牙区邻牙的牙体牙髓状况以及全口牙周情况，对可疑患牙进行治疗，术前行牙周洁治及龈下刮治。进行口腔卫生宣教，使患者掌握自我控制菌斑的方法。

1.2.2手术方法种植体采用士卓曼种植系统(瑞士Straumann AG)的实心螺纹柱状种植体及登腾种植系统(朝国Dentium)的Superline根形种植体。手术在心电监护下进行，必要时请内科医师协助监护。手术过程如下：(1)切口与翻瓣：常规消毒铺巾，局麻下作牙槽嵴顶切口，并与邻牙的沟内切口相连。翻起全厚黏骨膜瓣，暴露术区，去尽骨表面粘连软组织，修整尖锐的骨尖骨突。(2)种植窝制备：球钻定位后用先锋钻预备，确定种植体的方向及植入深度。种植深度取决于术前X光测量确定的牙槽骨高度。使用扩孔钻由细到粗逐级备洞。(3)种植体植入：顺时针方向旋转植入种植体，使种植体就位并达到必须的初期稳定性。种植体植入根据具体情况采用埋入性或非埋入性愈合方式。对于骨质密度较低的Lekholm-Zarb Ⅳ类及部分Ⅲ类骨质患者，预备种植窝时采用骨挤压技术。垂直向骨量不足时，采用短种植体植入以减少创伤，上颌后牙区骨高度不足的行上颌窦内提升术。水平向骨缺损或者种植体植入后出现骨壁穿孔、开裂的，采用引导骨组织再生技术。

1.2.3术后处理术后1周预防性使用抗生素，并予复方氯己定漱口水保持口腔卫生。内提升患者使用呋麻滴鼻液与妥布霉素滴眼液每2 h交替滴鼻，并嘱避免用力擤鼻。

1.2.4修复3～6月愈合期后，拍口腔曲面断层片和根尖片，并进行临床检查。若X线片显示种植体周围未见透射影像且临床检查无松动，则进行上部修复。取模时采取种植体水平取模，取模后1周进行修复的初戴。种植义齿上部结构采取粘结固位或螺丝固位。

1.3随访及评价统计术中并发症发生率，包括上颌窦黏膜穿孔、不可逆的解剖损伤、出血。评价术后术区肿胀、疼痛的剧烈程度。术后定期随访，随访时间为术后3，6，12，24，36及60月。统计第1，2，3，5年种植体的留存率。留存种植体的纳入指标包括：临床检查无种植体松动；无疼痛或主观上的不适；无种植体周围感染；影像学检查种植体周围无连续性的透射影像。

2结果

2.1植入区域及种植体情况种植体总数713颗，上颌358颗，其中上前牙区85颗，上后牙区273颗;下颌355颗，其中下前牙区95颗，下后牙区260颗。短种植体(长度≤8 mm)共计75颗。

2.2骨质分类情况根据Lekholm-Zarb骨质分类，植入位点骨质为Ⅰ类骨质70个，Ⅱ类骨质298个，Ⅲ类骨质261个，Ⅳ类骨质84个。

2.3外科技术245颗种植体植入时采用了骨挤压技术，106颗采用了上颌窦内提升技术，28颗采用了微创不翻瓣植入，86颗采用引导骨再生(GBR)技术，其余为常规外科程序植入。

2.4种植体留存率大部分种植体失败脱落发生在治疗后3年内，随时间推移，种植体脱落数量逐渐减少。18颗种植体在植入后第1年内脱落，随访期第2，3年内脱落的种植体数目为11和8颗。3年及5年以上累积留存率分别为94.8%及94.0%(表1)，且不同骨质类型种植体留存率比较差别具有统计学意义(P<0.01，表2)。

表1　种植体留存率

表2　植入位点骨质及对应植体脱落情况

不同骨质类型种植体留存率比较，P<0.01.

2.5并发症及处理治疗过程中均未出现全身并发症。局部并发症包括上颌窦黏膜穿孔8例，穿孔较小，不影响植体植入，未予特殊处理；术中、术后出血12例，术中见明确出血点者予仔细缝扎严密缝合，局部牙周辅料覆盖创面并局部压迫止血；术后创口感染15例，予清理创口，生理盐水冲洗，局部涂布碘甘油。

3讨论

老年患者往往合并多种全身系统性疾病，尤其是在综合医院口腔科就诊的老年患者，其比例往往高于普通人群[1]，以高血压病最为常见，此类患者，术前应明确血压控制情况，有无规则服药，有无合并其他器官的病变。血压控制良好的患者，可常规进行种植体的植入手术。未经控制的患者术中可能因紧张及手术刺激等诱发心脑血管意外，应谨慎对待。在本研究中，只有极个别患者未经过系统性治疗，为保证安全，此类患者手术宜暂缓，先转诊内科，待血压控制稳定后再行手术[2]。

糖尿病也是老年患者中较为常见的疾病之一，也应引起种植医师的重视。已有研究证实，糖尿病是影响种植体骨结合的风险因素之一，原因是糖尿病患者的软硬组织愈合能力较差、感染风险较高。此类患者应在血糖控制稳定之后再行种植手术，并在术前和术后给予足量的抗生素，防止感染和创口不愈的发生，提高种植成功率[3-4]。

骨质疏松症也是一种常见的老年性骨代谢疾病，>60岁的人口中有1/3患骨质疏松。在颌骨上表现为骨量减少、骨密度降低，一定程度上影响到种植手术方案的设计，但骨质疏松症并非种植手术的绝对禁忌证[5]。

老年患者复杂的全身状况往往使得他们有较为复杂的用药史。种植手术前，医师应着重了解患者有无使用抗凝剂和抗骨质疏松药物。前者会改变患者的凝血功能，导致术中术后出血，因此在术前应进行凝血功能检查，术中做好止血措施，术后加强创口护理[6]。而抗骨质疏松的二磷酸盐类药物已被证明会导致药物性骨坏死，并对种植体的骨结合产生不良影响。其原理是通过抑制破骨细胞的活动达到避免骨质流失的目的，破骨细胞在牙槽骨的改建中起到了至关重要的角色，二磷酸盐类药物干扰了正常的骨愈合和改建过程，而这种影响在静脉使用时尤为明显[7]。

老年人的口腔状况也较年轻患者更为复杂，例如长期的牙周疾病导致出现各种缺牙类型，同时口腔内的余留牙可能合并牙体牙周的问题，存在后续缺牙的可能性。而种植修复作为修复缺牙的有效方式之一，虽有其明显的优势，但仍然不能完全替代活动义齿、固定桥等其他修复方式。因此，在术前评估时，应全面考虑患者的口腔情况，结合患者的要求，选择对患者最为有利的修复方案[8-9]。对于选择进行种植修复的患者，应针对其口腔内可能存在的变化制定出“可升级”的方案，充分考虑口腔内牙齿逐渐缺失的可能，设计的的种植修复体也应能从单冠向种植桥过渡。

牙列缺失是老年患者常见的缺牙类型，其种植修复的设计方案较为灵活。对于全身情况允许，且局部骨质条件良好的患者，可以设计为种植体支持的全口、半口固定义齿。对于全身情况较为复杂的患者，应设计相对简化的方案：如2～4颗种植体支持的覆盖义齿，修复到第二前磨牙的短牙弓设计等[10-11]。前者可以在创伤最小的情况下解决义齿固位力不足的问题。而短牙弓的设计则可以使种植体的植入位点避开后牙骨量不足区域，简化手术过程。

老年患者的牙槽骨在骨质和骨量上都会存在一定的缺陷。对于骨质密度的降低可以通过骨挤压来提高种植体植入的初期稳定性[12]。在本研究中，上颌后牙区植入位点骨质多为Ⅲ～Ⅳ类，术中采用骨挤压技术，可以使种植体获得良好的初期稳定性，相应延迟愈合期，保证种植体顺利达到骨结合。种植手术的简单化是种植技术的发展趋势，这在老年患者骨量不足时更加具有指导意义。对于不能接受或者耐受骨块移植、上颌窦外提升、下牙槽神经移位等复杂骨增量技术的老年患者，采用覆盖义齿、短牙弓等简化设计方案，在手术时灵活应用短种植体、上颌窦内提升等方法[13-14]，既能保证种植成功率，又避免了对老年患者过大的手术创伤，有利于防止严重并发症的发生。此外在种植手术中，既要简化手术程序，又要避开重要解剖结构时，非常规的种植体斜行植入也是可以考虑的方案。All-on-4就是此类方案的代表，其效果已在临床上得到了初步的验证[15]。

综上所述，老年患者因其全身和局部情况的限制，其种植手术具有一定的特殊性。但通过对患者的详尽评估，积极治疗全身系统性疾病，选择合理及相对简单的治疗方案，老年患者的种植手术仍然可以取得令人满意的效果。

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(编辑：何佳凤)

Clinical Observation and Analysis of Implant Surgical

Procedure of 379 Elderly Patients

LIN Yi, HE Tianrong, CHEN Xinan

Department of Stomatology, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the implant surgical procedure of elderly patients.MethodsCollect and analyze clinical data of elderly patients who received implant therapy.ResultsAll patients received the implant successfully during the surgical procedure without serious systematic complications.Local complications included: sinus membrane perforation (8), bleeding during or after surgery (12), wound infection (15); all implants were restored after healing.5-year cumulative survival rate was 94.0%.ConclusionWith proper evaluation, sound treatment planning and quality care during the surgery, dental implant surgery can be uneventful for elderly patients.

KEY WORDS:aged; disease; mouth; dental occlusion; tooth loss; dental implantation; dentures

作者简介:林毅(1968-)，男，主任医师. Email:woaisiyang@tom.com

收稿日期:2015-03-30

中图分类号:R322.41； R782.12； R783.4； R783.6； R787

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0330-04