张　援, 廖婧华

不同单肺通气方式在全腔镜食管癌根治术中的应用

张援, 廖婧华

摘要:目的比较单腔气管导管配合人工气胸与双腔支气管导管在全腔镜食管癌根治术中的应用。方法选取择期行全腔镜食管癌根治术患者100例，随机分为Ⅰ组(单腔气管导管组)和Ⅱ组(双腔支气管导管组)。Ⅰ组通过单腔气管插管持续吹入二氧化碳实施人工气胸实现单肺通气；Ⅱ组通过双腔支气管插管实现单肺通气。比较2组患者的插管时间、术野暴露程度、术后咽喉痛的发生情况及单肺通气前(T1)、单肺通气后1 h(T2)、单肺通气结束时(T3)的血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道压(Paw)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)。结果Ⅰ组插管时间和术后咽喉痛发生率明显低于Ⅱ组(P<0.05)；2组的术野暴露程度差别无统计学意义；在T2、T3时间点Ⅰ组患者的PETCO2和CVP明显高于Ⅱ组(P<0.05)；在T1时间点2组患者的PETCO2和CVP比较，差别无统计学意义；在各个时间点2组患者的SpO2、Paw、HR和MAP比较，差别无统计学意义。结论单腔气管导管配合人工气胸与双腔支气管导管均能有效安全地应用于全腔镜食管癌根治术中，但单腔气管导管具有插管容易、耗时短、术后咽喉痛发生率少等优势，在全腔镜食管癌根治术中可推广应用。

关键词:单肺通气； 二氧化碳人工气胸； 单腔气管导管； 双腔支气管导管； 全腔镜食管癌根治术

作者单位: 福建省肿瘤医院 麻醉科，福州350014

随着胸外科手术技术的发展，腔镜越来越多地应用于食管癌根治术中。而胸腔镜手术的核心问题在于如何较好地暴露术野，同时能够保障术中的良好通气。良好的单肺通气可以使非术侧的肺顺利通气，维持氧合，术侧肺萎陷，便于手术操作。本研究通过对100例全腔镜下右侧进胸食管癌三野根治术患者的观察，比较单腔气管导管持续吹入二氧化碳(carbon dioxide, CO2)造成人工气胸和传统双腔支气管导管2种不同的单肺通气方式,分析单腔气管导管配合人工气胸在全腔镜食管癌根治术中应用的安全性与可行性。

1对象与方法

1.1对象选取2012年9月—2014年5月行全腔镜下食管癌根治术患者100例，年龄(54.3±10.6)岁(45～70岁)，体质量50～75 kg，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，NYHA Ⅰ或Ⅱ级，随机均分为2组，即Ⅰ组(单腔气管导管组)和Ⅱ组(双腔支气管导管组)各50例。Ⅰ组年龄(53.4±11.2)岁(45～69岁)，Ⅱ组年龄(55.1±9.7)岁(45～70岁)。患者无慢性阻塞性肺部疾病、心脏疾患等病史。排除条件：有困难气道或一次气管插管未成功者；术中单肺通气时间>2 h者。当外科手术操作不当导致纵膈穿透左右胸腔相通时，应立即停止正压CO2充入，改为右侧开胸手术，并退出研究。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。

1.2方法入手术室后常规心电监测，行左手桡动脉穿刺置管并测压，经右侧颈内静脉测中心静脉压(central venous pressure,CVP)，于额颞部放置熵电极行熵指数监测。麻醉诱导：静脉推注(静推)咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，靶控输注丙泊酚3 μg/mL，行辅助呼吸，待熵值降至60以下根据分组情况行单腔气管插管或双腔支气管插管后控制呼吸。所有气管插管均由同一个熟练的麻醉医师一次性成功完成。术中采用容量控制模式，呼吸频率为14 min-1，潮气量为8 mL/kg，术中吸入纯氧2 L/min，吸呼比为1∶1.5，使用直流法连续监测呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)。麻醉维持：根据年龄和体质量设定丙泊酚效应室浓度为3 μg/mL，恒速输注瑞芬太尼10～20 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵5 μg·kg-1·min-1，同时吸入1～1.3 MAC七氟醚维持，根据动脉血压、心率(heart rate,HR)及熵值变化调整瑞芬太尼和七氟醚剂量。患者取90°左侧卧位，均从右侧进胸，患侧上肢前举，固定于托手架上。

Ⅰ组患者插入ID 7.5 mm或8.0 mm单腔气管导管，深度22～24 cm，无需纤维支气管镜(纤支镜)对位。待手术操作进入胸腔后开始暂停通气，予2 L/min CO2持续吹入右侧胸腔，保持胸腔内8～10 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)压力形成人工气胸，压迫右侧肺萎陷，必要时术者用肺钳挤压辅助肺内残气排出。待术侧肺萎陷后开始行单肺通气，调整潮气量为6 mL/kg，增加呼吸频率至20 min-1。停止单肺通气后恢复原呼吸参数(呼吸频率14 min-1，潮气量8 mL/kg)。

Ⅱ组患者插入35 F或37 F左侧双腔支气管导管，在纤支镜直视下精确定位，待手术体位固定之后再次用纤支镜调整并确认双腔管位置，后改行单肺通气。全程通气维持呼吸参数(呼吸频率14 min-1，潮气量8 mL/kg)。

1.3观察指标记录插管时间(从置入喉镜到导管对位满意所需时间)；单肺通气时外科术野暴露和肺萎陷程度，均由同一外科主刀医师描述评估(评估采用Campos法：1分：术侧肺完全萎陷，术野暴露满意；2分：术侧肺基本萎陷，肺内虽残存部分气体，但无肺通气，术野暴露较满意；3分：术侧肺未萎陷或小部分萎陷，影响手术操作)；术后患者清醒2 h后，询问患者有无咽喉疼痛；记录单肺通气前(T1)、单肺通气后1 h(T2)、单肺通气结束时(T3)的相关呼吸指标[SpO2、PETCO2、气道压(peak airway pressure，Paw)]及循环指标[CVP、HR和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]。

2结果

2.1一般资料2组患者的性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间和术中出血量比较，差别均无统计学意义(表1)。所有患者均顺利完成气管插管，术后清醒拔管，术后随访均无发生术中知晓。

2.2观察指标比较Ⅰ组插管时间明显短于Ⅱ组，术后咽喉痛评分明显低于Ⅱ组(P<0.05)，外科术野暴露程度差别无统计学意义(P>0.05,表2)。

表1　临床资料比较

表2插管时间、术野暴露程度和术后咽喉痛的程度

Tab 2The time of intubation,surgical satisfaction and postoperative sore throat of two groups

分组t插管/s术野暴露程度(分)n术后咽喉痛(%)Ⅰ组20.13±3.06#1(1.04)17(34.0)#Ⅱ组131.3±14.811(1.12)38(76.0)

Ⅰ组:单腔气管导管组；Ⅱ组：双腔支气管导管组.与Ⅱ组比较，﹟：P<0.05.

2.3呼吸监测指标比较在T2、T3时间点,Ⅰ组患者的PETCO2明显高于Ⅱ组(P<0.05)；在T1时间点，2组患者的PETCO2比较，差别无统计学意义；在各个时间点2组患者的SpO2和Paw比较，差别无统计学意义(表3)。

2.4循环监测指标比较在T2、T3时间点，Ⅰ组患者的CVP明显高于Ⅱ组，差别有统计学意义(P<0.05)；在T1时间点，2组患者的CVP比较，差别无统计学意义。在各个时间点2组患者的HR和MAP比较，差别无统计学意义(表4)。

表3　呼吸监测指标比较

1 mmHg=133.3 Pa， 1 cmH2O=98 Pa.Ⅰ组:单腔气管导管组；Ⅱ组：双腔支气管导管组.SpO2：血氧饱和度；PETCO2：呼末二氧化碳分压；Paw：气道压力.与T1比较，□：P<0.05；同一时间点与Ⅱ组比较，△：P<0.05.

3讨论

胸腔镜手术的核心问题之一在于如何暴露术野使手术更加安全有效，这也是国内外微创领域一直探索的方向和热点。双腔支气管内插管是术中麻醉管理实现单肺通气的传统方法，随着此模式的逐渐成熟，通过单腔气管内插管建立人工气胸后，肺萎陷的程度更加充分，纵膈内脂肪和淋巴结周围的组织间隙也增宽，方便游离且出血量较少，同时可以将戳卡穿刺器适当开放，这样有利于将超声刀和电凝钩产生的烟雾排出，使术野更加清晰[1]。

表4　循环监测指标比较

1 mmHg=133.3 Pa.Ⅰ组:单腔气管导管组；Ⅱ组：双腔支气管导管组.CVP：中心静脉压力；MAP：平均动脉压力；HR：心率. 与T1比较，□：P<0.05；同一时间点与Ⅱ组比较，△:P<0.05.

由于单腔气管导管操作简单，插管花费时间明显低于双腔管。有研究发现，患者术后咽喉痛的发生率及严重程度与气管导管的周径大小相关[2]。本研究应用的双腔支气管导管周径是35 F或37 F，而单腔气管导管内径为7.5或8.0 mm，相当于或小于周径34 F，且双腔管本身材质较硬，术中体位的变动也会加重导管本身对患者咽喉部、声门及气管壁黏膜的损伤，这些都是应用单腔气管导管患者术后咽喉痛发生率较低的主要原因。本研究结果显示，2种单肺通气方式在外科术野暴露程度上无明显差别，均能够满足手术的需要，其中Ⅰ组中有2例术野暴露较差，原因是人工气胸时漏气导致胸腔内压力不足所致，经调整后都能取得良好的手术视野；而Ⅱ组中有5例术野暴露较差，后经纤支镜观察发现导管位置脱出，重新调整位置精确定位后术野暴露满意，考虑可能是体位变动时导致气管导管位置改变所致。另外，从公式R=8ηL/πr4中可以看出，在气管长度一定的情况下，导管半径越小，气道阻力越大。相关研究认为，体型瘦小者行单肺通气时，双腔支气管导管越细，气道阻力也会相应增加，不利于术侧肺血流向健侧肺的再分布及提高氧合[3]。因此，在对体型瘦小患者行单肺通气时，单腔气管导管比双腔支气管导管更有优势。

常规麻醉诱导后进行机械通气，在单肺通气前(T1)2组患者的SpO2、PETCO2和Paw均在正常范围。单肺通气时Ⅰ组PETCO2明显高于Ⅱ组,原因可能是人工气胸时大量CO2被吸收导致二氧化碳分压明显升高，而PETCO2和二氧化碳分压二者在腔镜手术中具有良好的相关性[4]，PETCO2也相应随之升高;膨肺后恢复双肺通气时调整呼吸参数，PETCO2在一段时间后可逐渐降至正常值。较长时间的CO2人工气胸有可能造成皮下气肿、苏醒延迟及增加气栓的风险。缩短单肺时间，必要时暂停手术和人工气胸行双肺通气，可以很好地降低这些风险。单肺通气开始后，2组的Paw均较前升高，考虑双腔支气管导管的通气管腔横截面积在单肺通气时只有双肺通气时的二分之一，根据气流速度与导管横截面积成反比，此时Paw比双肺通气时明显增加；单腔气管道导管的横截面积虽然没有变化，但人工气胸时胸腔内压力持续维持在8～10 mmHg，Paw比双肺通气时明显增加。本研究中，2组患者的SpO2比较，差别无统计学意义。但Wong等将胸腔镜下交感神经切断术的手汗症患者分为单腔气管导管组和双腔支气管导管组，发现前者并未出现血流动力学不稳定的现象，而后者术中的氧合情况不如前者稳定[5]。

由于人工气胸的建立，胸腔内存在一定压力，不仅存在着气栓、皮下气肿及纵膈气肿等风险，也会对循环产生一定的影响[6]，对术者操作要求较高。据Wolfer报道，当胸腔注入气体、胸腔内压力<10 mmHg时，患者CVP增加而动脉压和HR均保持稳定[7]。Ohtsuka等在微创冠脉搭桥术患者中采用CO2建立人工气胸，在充气速度2～3 L/min、胸内压8～10 mmHg的条件下，通过监测循环指标，发现在手术过程中，除了CVP、MAP、肺毛细血管楔压轻微升高外，动脉压、HR、左室射血分数、心脏指数及血气分析结果均无明显变化[8]。在充气流速2 L/min、维持胸内压8～10 mmHg的条件下，建立人工气胸对机体造成的改变不影响其安全性，这在本研究中也得到证实。严格控制人工气胸的流速、压力及良好的呼吸循环监测能够很好地预防和避免不良并发症。

当外科医生在行淋巴结清扫时，由于单腔管的位置浅，对气管隆突旁淋巴结无遮挡，使得左侧喉返神经链淋巴结暴露更充分，更有利于外科手术操作[9]。另外，单腔气管导管较双腔支气管导管的价格便宜，在满足手术需求的同时亦减轻了患者的经济负担。当然，单腔气管导管行单肺通气时，当分泌物或出血量较多时，不能进行有效的双肺隔离和患侧肺吸引，故不适用于肺内操作，更适合于肺外胸腔镜手术。由于人工气胸对容量不足、左心功能不全等危重患者循环系统影响较大，甚至造成死亡等严重后果，因此对此类患者尤为慎用。

综上所述，对于心肺功能正常的患者，在全腔镜食管癌根治术使用单腔气管导管配合人工气胸行单肺通气是安全有效的，与双腔支气管导管比较，具有插管时间短、操作简单、术后咽喉痛发生率少等优势,具有临床推广意义。

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[4]廖婧华,林财珠,高友光. 气腹对动脉血-呼气末二氧化碳分压差的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2012,28(8):767-769.

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[7]Wolfer R S,Krasna M J,Hasnain J U,etal. Hemodynamic effects of carbon dioxide insufflation during thoracoscopy[J].AnnThoracSurg,1994,58(2):404-408.

[8]Ohtsuka T,Imanaka K,Endoh M,etal. Hemodynamic effects of carbon dioxide insufflation under single-lung ventilation during thoracoscopy[J].AnnThoracSurg,1999,68(1):29-33.

[9]张亚年,仲宁,吴晓阳. 全腔镜食管癌根治术的临床应用[J]. 第二军医大学学报,2011,12(12):1378-1379.

(编辑:张慧茹)

Different Ways of Single-lung Ventilation

in Thoracoscopic-laparoscopic Radical Esophagectomy

ZHANG Yuan, LIAO Jinghua

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the application of single-lumen endotracheal tube matched with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.MethodsTo collect 100 patients with full endoscopic esophagus cancer, who are randomly divided into group Ⅰ (single-lumen endotracheal tube group) and group Ⅱ (double-lumen endobronchial tube group).In group Ⅰ, the carbon dioxide is steadily transmitted to achieve the single-lung ventilation through a single-lumen endotracheal intubation and artificial pneumothorax.In group Ⅱ, the single-lung ventilation is conducted through double-lumen endobronchial intubation.To compare the two groups patients’ intubation time, surgical satisfaction, postoperative sore throat, blood oxygen saturation (SpO2) in one hour that is separately before (T1) and after (T2) the single-lung ventilation and the end of single-lung ventilation (T3), end-expiratory carbon dioxide partial pressure (PETCO2), airway pressure (Paw), central venous pressure (CVP), heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP).ResultsThe intubation time and postoperative pharyngalgia in group Ⅰ was significantly lower than that of group Ⅱ (P <0.05).The visible range in operation has no significant difference.At the time point of T2and T3, the PETCO2and CVP in group Ⅰ were significantly higher than that of group Ⅱ (P <0.05).At the time point T1, the PETCO2and CVP difference between two groups has no statistical significance.The difference of SpO2, Paw, HR and MAP between the two groups at each time point has no statistical significance.ConclusionThe single-lumen endotracheal tube with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube, both of two single-lung ventilation modes are able to be effectively and safely used in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer, but the single-lumen endotracheal tube has many advantages, such as simple intubation, short needed time, less postoperative pharyngalgia rate and other advantages, therefore, it can be promoted in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.

KEY WORDS:one lung ventilation； carbon dioxide artificial pneumothorax； a single-lumen bronchial tube； double-lumen endobronchial tube； radical treatment of full endoscopic esophagus cancer

作者简介:张援(1983-)，男，住院医师，医学硕士. Email: qlzhy@163.com

收稿日期:2015-07-07

中图分类号:R319.1； R332.2； R655； R656； R735.1

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0313-04