张滨 张莹 周卉 李明

18例肉芽肿性多血管炎的耳部表现及分析

张滨 张莹 周卉 李明

目的总结18例肉芽肿性多血管炎(GPA)患者耳部症状并分析, 提高对本病的认识。方法回顾18例有耳部症状的GPA患者的临床资料, 分析其临床表现及治疗。结果18例患者以耳部表现起病者7例(38.9%), 病程中累及耳部的11例。10例患者进行了病理活检, 其中经皮肺穿刺活检1例,为坏死性炎症改变伴肉芽肿性炎；鼻病变活检9例,为坏死性肉芽肿和血管炎改变。18例患者均接受糖皮质激素治疗, 其中12例联合环磷酰胺治疗, 症状均有明显缓解。结论GPA的诊断依赖于临床表现和病理学检查, 血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对诊断有辅助作用。对于有耳部症状者,多学科共同诊治, 有助于早期诊断和早期治疗。

肉芽肿性多血管炎；耳部表现；诊断

肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)原称为韦格纳肉芽肿, 是一种坏死性肉芽肿性血管炎, 累及全身多系统, 症状缺乏特异性, 首发症状多种多样, 部分患者常以耳部症状为第一主诉。本研究通过对18例确诊GPA患者的耳部症状进行分析和总结, 以加强对该病的认识, 做到早期正确诊断及合理治疗。现报告如下。

1 临床资料

收集2004～2014年于潍坊市人民医院确诊为GPA的37例患者资料, 诊断均符合美国风湿病学会(ACR)的1990年GPA分类诊断标准。记录患者初发症状﹑病程中出现症状﹑实验室检查结果﹑治疗方案, 对耳部症状进行详细记录。37例患者中出现耳部症状18例(48.6%), 其中男10例, 女8例。发病年龄14～69岁, 平均发病年龄51岁, 平均发病6(1～15)个月后确诊。

2 结果

2.1 耳部表现 18例有耳部表现GPA患者中, 以耳部症状为首诊7例(38.9%), 病程中出现耳部症状11例。见表1。

表1 18例GPA患者耳部症状及其发生率(n, %)

2.2 其他表现 7例以耳部症状为首诊患者在病程中均出现呼吸系统表现：鼻塞﹑脓涕7例, 嗅觉减退5例, 鞍鼻1例,咳嗽﹑咳痰5例, 声音嘶哑1例。

2.3 实验室检查 18例患者中, 血沉升高者16例,占88.9%；白细胞升高者8例,占44.4%；C反应蛋白升高者13例,占72.2%；贫血发生者9例,占50.0%；肾功能异常(血肌酐或尿素氮升高)者2例,占11.1%；ANCA阳性者15例, 占83.3%。

2.4 影像学检查 10例鼻窦冠状位CT扫描显示鼻窦内息肉样病变﹑鼻窦炎症,胸部CT检查显示多发性或单发性结节状阴影或肿块者9例,胸腔积液2例。

2.5 病理检查 10例患者进行了病理活检, 其中经皮肺穿刺活检1例,为坏死性炎症改变伴肉芽肿性炎；鼻病变活检9例,为坏死性肉芽肿和血管炎改变。

2.6 治疗与转归 18例患者均给予糖皮质激素治疗, 其中12例联合环磷酰胺治疗, 耳痛﹑耳鸣症状均有明显改善。13例听力减退患者中有11例在3周内出现症状缓解, 2例经系统诊治后听力未见明显改善。血沉﹑C反应蛋白等指标不同程度下降, 10例患者胸部CT显示双肺结节结节病变有不同程度的吸收。3例重症患者累及肺肾接受大剂量甲泼尼龙冲击治疗, 1例病情控制激素逐渐减量, 2例因严重的肺部感染死亡。

3 讨论

GPA最常的受累器官为上﹑下呼吸道和肾脏［1］, 但首发症状表现多样, 故首诊科室亦涉及广泛,增加了诊断难度,延长了确诊时间。文献报道19%～61%的GPA患者病程中出现耳部症状［2］, 为首发者约33%［3］。其中最常累及中耳, 最常见的耳部症状为耳痛﹑耳鸣﹑听力下降, 严重者耳聋；体征有外耳道分泌物﹑鼓膜增厚﹑鼓膜充血甚至穿孔［4,5］。而本组18例患者中, 最常见的症状为听力减退和耳痛, 分别占72.2%和33.3%, 最常见的体征是外耳道流脓, 占22.2%。这些症状和体征缺乏特异性, 且耳部病变的组织病理常为慢性非特异性炎症, 与常见的中耳炎的临床表现相同, 因此增加了诊断的难度。但GPA患者的中耳炎多继发于鼻部病变引起的咽鼓管阻塞, 听力下降的机制尚不清楚, 推测可能与免疫介导有关, 可能是中耳部存在肉芽组织或液体及听骨改变引起传导性障碍, 再者由于中耳血管炎﹑神经炎发生也引起神经性听力障碍。故如不经明确诊断, 症状多反复发作, 经积极抗感染治疗仍无效。这种情况应警惕GPA的可能。此外,有文献报道2.8%～43.0%患者累及内耳, 可发生感音神经性耳聋, 8%～10%的患者发生面神经麻痹［2］。

GPA的诊断赖于临床表现和病理学检查。本组7例以耳部症状为首诊的患者最终确诊均根据鼻腔﹑肺部等其他部位症状及活检结果。另外, ANCA在本组的阳性率达83.3%, 文献报道的阳性率为78%～100%［6］, 而c-ANCA的滴度与病情活动度相关, 故ANCA可作为GPA诊断与治疗观察的参考指标。因此, 当耳部症状是本病的首发表现时, 尤其是反复发作﹑抗炎治疗无效者, 应尽早行ANCA的检测和胸部影像学检查, 并检查鼻腔和鼻咽, 行病理活检, 必要时进行肺或肾活检, 有利于GPA的早期诊断。这样可以改变病程, 有效减少破坏性改变, 降低疾病的活动度, 同时改善预后。

与其他自身免疫病相同, GPA目前尚无根治办法, 当前的治疗观点是以糖皮质激素与免疫抑制剂为主。文献报道应用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗70%～90%可临床缓解［7］。而本组患者确诊后应用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗, 病情长期维持缓解。早期应用上述治疗, 可以提高听力, 改善面神经麻痹。对危重症可应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。另外, 对于标准的治疗方案疗效不佳﹑病情持续活动者, 可应用生物制剂如利妥昔单抗治疗。影响预后的主要不良因素是高龄及不可逆的肾损害［8］, 本组2例死亡患者均为高龄并有肺肾等多脏器损害。

综上所述, 临床医师特别是耳科医师需提高对GPA的认识,碰到有一系列耳部症状的患者时需考虑到有GPA的可能, 尤其是反复发作的中耳炎的患者, 可联系风湿专科医师会诊, 明确有无其他系统表现, 对同时出现鼻咽﹑肺﹑肾损害的患者早期进行ANCA﹑病理学等检测协助诊断,以期早诊断,早治疗, 只要及时确诊, 并行积极合理的个体化治疗,仍可有效地控制病情进展。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.025

2015-08-25］

261041 潍坊市人民医院风湿免疫科(张滨 周卉李明)；潍坊市妇幼保健院(张莹)