李云秀 纪艳洁 陈敏红 祝丽琼

1.广东省东莞市塘厦医院产科，广东东莞 523721；2.中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广州 510120

剖宫产是解决难产和某些高危妊娠的有效分娩方法。近年来随着医疗水平的提高和各社会因素的影响，世界各国剖宫产率有明显上升趋势[1]，随着我国“单独二胎”政策的开放，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式逐步成为产科临床工作者的热点之一。传统观念认为“一次剖宫产，次次剖宫产”，但近年来国内外产科学者提出：如合理掌握阴道试产指征，产程中严密监测，剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）安全可行且试产成功率高，国内外文献报道VBAC 成功率为可达70%～80%[2]。本文对在东莞市塘厦医院及中山大学孙逸仙纪念医院分娩，且继往有1 次以上剖宫产史的512 例孕产妇进行了临床分析，以探讨VBAC 的临床结局及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年1～12 月在东莞市塘厦医院及中山大学孙逸仙纪念医院住院的剖宫产术后再次妊娠的足月孕妇，采用前瞻性研究，根据孕妇状况进行综合评估，在充分告知情况下，鼓励所有符合阴道分娩条件孕妇进行阴道试产。在此期间，继往有1 次以上剖宫产史的孕产妇共512 例，占总分娩数的10.24%（512/5002）。阴道试产163 例，瘢痕子宫未经试产直接再次剖宫产者349 例。

1.2 阴道试产条件

①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合良好无感染；②此次妊娠具备经阴道分娩条件；③本次妊娠距前次剖宫产2～10 年；④无再次子宫损伤史；⑤无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑥产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，超声提示子宫段前壁完好无损，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。

1.3 重复剖宫产指征

①本次分娩距前次剖宫产<2 年；②上次剖宫产为子宫体部切口；③有子宫破裂史或子宫切口愈合不良或术后感染；④有≥2 次的剖宫产史；⑤本次妊娠存在剖宫产医学指征；⑥试产失败或出现先兆子宫破裂；⑦患者拒绝试产。

1.4 研究方法

符合阴道试产条件且同意阴道试产者，为阴道试产组（VBAC 组）；拒绝试产，选择重复剖宫产者为剖宫产组（ERCS 组）。两组均入院后常规备血，VBAC 组产程中必须有专人严密监测母胎状况，连续胎心监测，警惕子宫破裂的征象。如出现胎心异常、产妇低血压、出血、腹痛加重等，考虑子宫破裂可能及时行剖宫产终止妊娠；尽量缩短第2 产程，必要时可阴道助产，避免加腹压。

1.5 观察指标

分析阴道试产成功率、不同分娩方式围生结局。观察比较两组子宫破裂、产后24 h 出血量、产后出血率、分娩前至分娩后24 h 血红蛋白（HGB）下降、输血、产后发热、手术损伤、新生儿呼吸道疾病、新生儿窒息、新生儿入住NICU、产妇住院天数及医疗费用等。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本次分娩方式的选择及试产成功率

阴道试产163 例（VBAC 组），占瘢痕子宫足月分娩的31.84%（163/512），其中阴道试产成功126 例，阴道试产成功率达77.30%（126/163），试产失败后转剖宫产37 例，试产失败率为22.70%（37/163）；瘢痕子宫未经试产直接再次剖宫产者349 例（ERCS 组），占瘢痕子宫足月分娩的68.16%（349/512）；512 例瘢痕子宫再次剖宫产（包括阴道试产失败）为386 例，占瘢痕子宫分娩的75.39%（386/512）。

2.2 两组一般资料的比较

两组孕周、体重指数（BMI）、新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、阴道分娩史、剖宫产术后间隔时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组一般资料的比较（±s）

表1 两组一般资料的比较（±s）

2.3 两组围生结局的比较

两组均无子宫切除、孕产妇死亡及围生儿死亡的发生。VBAC 组有1 例先兆子宫破裂，孕妇出现烦躁不安，子宫下段有压痛，出现胎心异常，紧急转剖宫产术，术中见子宫下段瘢痕处菲薄，仅剩子宫浆膜层，新生儿Apgar 评分1 min 3 分，5 min 8 分，10 min 9 分，未发生新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿预后良好。VBAC 组的24 h 产后出血量、产后出血发生率、分娩前后HGB 下降较ERCS 组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组输血率、产后发热、新生儿呼吸道疾病、新生儿窒息、新生儿入住NICU 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。VBAC 组较ERCS 组住院日短、医疗费用低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组围生结局的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择及影响因素

近年来，我国的剖宫产率逐年攀升，WHO 2008 年调查结果显示，我国的剖宫产率以46.2%位居第一，而目前我国平均剖宫产率已达54.47%，部分地区高达71.59%[3]。全国剖宫产人群中瘢痕子宫者占10.4%[4]，部分地区以瘢痕子宫为剖宫产指征，已跃居第一位[5-7]。随着生育政策的变化，剖宫产术后再次妊娠的孕妇越来越多，如何解决有剖宫产史患者的分娩，将直接影响整个剖宫产率的高低。“一次剖宫产，次次剖宫产”是美国Graigin 在1916 年提出的且主导产科学界近70 年之久的黄金信条。1978 年Merrill 等[8]提出VBAC 的概念，并指出只要严格掌握试产条件，严密监测产程，VBAC 是相对安全的。近年也有大型病例研究证实，VBAC 的成功率可达60%～80%[9]。本文研究的剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产的163 例产妇中，阴道试产成功率达77.30%（126/163），与继往报道相符。然而，由于众多社会因素的影响，如孕妇不能忍受分娩疼痛、担心胎儿并发症、迷信选择吉日分娩、孕妇及家属对剖宫产近远期并发症认识不足、医患关系紧张等，拒绝阴道试产，直接选择重复剖宫产的孕妇仍占大多数。本文报道的512 例瘢痕子宫孕妇，未经试产直接再次剖宫产者349 例，占瘢痕子宫足月分娩的68.16%（349/512）。黄倩等[10]报道，仅因瘢痕子宫而要求行二次剖宫产孕妇中前次剖宫产指征有超过1/3 为社会因素，反映了目前产科临床工作者及孕产妇对VBAC 的认识不足。加强对产科工作者VBAC 安全性及可行性的教育，对孕产妇从孕前保健咨询开始宣教，对VBAC 的风险和益处告知患者并充分沟通，增强患者阴道分娩的自信心，对提高VBAC 率，减少剖宫产率有重要作用。

3.2 VBAC 的风险及安全性

VBAC 的风险在于子宫破裂，文献报道92%的子宫破裂发生在有剖宫产史的孕妇，而86%发生在分娩期[11-12]。尽管瘢痕子宫阴道试产子宫破裂的风险更高，但绝对风险很低，仅有0.7%[13]，本研究163 例阴道试产者中，有1 例出现先兆子宫破裂，发生率为0.61%。多数研究指出，在严格掌握阴道试产指征及严密观察产程下，阴道试产和择期重复剖宫产比较，其孕产妇死亡率、子宫切除率、手术损伤等并发症无显著差异。Rossi 等[14]报道，瘢痕子宫阴道试产孕妇输血和感染的风险较择期重复剖宫产孕妇显著增加。本研究VBAC 组产后出血发生率较ERCS 组高，但输血率无差异，考虑瘢痕子宫阴道试产会增加产后出血风险，但不增加严重产后出血的发生。本研究无孕产妇死亡及子宫切除发生，两组产后发热、手术损伤、新生儿呼吸道疾病、新生儿窒息、新生儿入住NICU 发生率比较，差异无统计学意义。ERCS 组新生儿呼吸道疾病无增加，考虑与我院择期剖宫产均选择在39 周分娩有关。从卫生经济学分析，阴道试产者住院日更低，医疗费用更低，可提高床位周转率，降低生育成本。

3.3 剖宫产后阴道分娩的指征及注意事项

VBAC 成功率虽然高达60%～80%，但须严格掌握其指征[15]：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合良好无感染；②此次妊娠具备经阴道分娩条件；③本次妊娠距前次剖宫产2～10 年；④无再次子宫损伤史；⑤无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑥产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，超声提示子宫段前壁完好无损，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。试产期间应严密观察产程，缩宫素应严格控制速度，注意原子宫切口是否有压痛，连续胎心监测，及时发现有无子宫破裂的征象；尽量缩短第2 产程，必要时以阴道助产术及时结束分娩；严密观察子宫收缩、阴道出血及生命体征，对于产后出血高危因素者必要时应用卡前列素氨丁三醇、Cook 球囊预防产后出血。

综上所述，剖宫产后再次妊娠者只要严格掌握瘢痕子宫阴道试产的指征和原则，产程中严密观察，发现问题及时处理，阴道试产安全可行且试产成功率高，可在一定程度上降低剖宫产率。

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