杨慧峰 乔晓红 高翻丽 任立新

山西医科大学第一临床医院，太原 030000

骨折不愈合是指骨折经过治疗后，超过8 个月，骨折断端受到某些因素或者条件的影响，致使骨折停止愈合，从而形成假关节。胫骨骨折是骨科常见病，占全身骨折的13.7%[1]。由于胫骨特殊的解剖及生理特点，胫骨骨折治疗后容易发生骨折不愈合，其占所有骨折不愈合的2%～15%[2]。本研究对交锁髓内钉和锁定加压钢板治疗胫骨骨折不愈合进行比较，并评价两种方法的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2014 年2 月吕梁市人民医院骨科收治的56 例胫骨骨折不愈合患者，其中男性34例，女性22 例；年龄15～65 岁，平均36 岁；砸伤10例，高处坠落受伤20 例，交通受伤16 例；根据骨不愈合的分型方法[3]：骨端萎缩型14 例，骨端正常型18 例，骨端肥大型24 例；第1 次手术时间为伤后1～10 d，平均4 d；第1 次治疗方案：保守治疗10 例，手术治疗46 例（髓内钉固定15 例、钢板内固定18 例、外固定架固定13 例）。将所有患者随机分为交锁髓内钉组（30例）和锁定加压钢板组（26 例），交锁髓内钉组男性17 例，女性13 例；锁定加压钢板组男性17 例，女性9 例。两组患者的年龄、性别、发病距手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

骨折不愈合的诊断标准[4]：①骨折没有临床愈合征象，骨折断端存在反常活动和疼痛；②X 线片提示骨折断端之间没有连续性骨痂连接，断端髓腔发生硬化；③骨折8 个月后仍未愈合，局部存在异常活动者。

1.3 纳入标准

①患者年龄15～65 岁，均无心脑血管，呼吸、消化系统以及内分泌疾病；②有胫骨骨折病史患者；③符合骨折不愈合的诊断标准，骨折处有疼痛、叩击痛、异常活动、畸形等，同时伴有患肢功能受限者。

1.4 排除标准

①患者年龄＜15 岁或＞65 岁，或（和）伴有心脑血管，呼吸、消化系统以及内分泌疾病患者；②感染性骨折不愈合患者；③不符合骨折不愈合诊断标准的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 术前准备 入院后对所有患者进行详细的体格检查以及相应的实验室检查，从而了解患者的一般状况及精神状态，并对患侧胫骨行正侧位X 线检查，并准备型号合适的交锁髓内钉和锁定加压钢板。

1.5.2 手术方法 两组患者取平卧位，行硬膜外麻醉，按原切口进入，取出内固定物，彻底清除骨折断端增生骨痂，咬除骨折端之硬化骨，直至有新鲜渗血为止。交锁髓内钉组：打通骨髓腔，试行复位后，按常规方法打入术前选用的交锁髓内钉，经C 臂X 线机透视位置满意后，于交锁髓内钉的钉尾拧入打拔器，向膝关节方向打拔，收紧两骨折端，再装入近端两枚锁钉。锁定加压钢板组：将术前选用的钢板放置于骨干张力侧骨膜外，在骨折远、近端钻加压孔，拧入皮质骨螺钉，给予骨折断端加压，最后将螺钉分别拧入骨折两端进行固定。之后，两组患者均用生理盐水冲洗创面，放置引流管并依次缝合切口，使用无菌纱布包扎。

1.5.3 术后处理 两组患者术后均监测生命体征，同时抬高患肢，给予抗生素治疗和切口换药，术后两周根据切口愈合情况拆除缝线。

1.5.4 功能锻炼 两组患者术后均行早期行不负重功能锻炼，4 周后扶双拐下地行部分负重行走。定期行X 线复查，根据其骨痂生长情况从而考虑是否动力化处理。

1.6 评价指标

观察两组的手术时间和骨折愈合时间；采用HSS膝关节功能评分标准评价患者的临床效果，评分标准：≥90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，＜59 分为差。总有效=优+良+可。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和骨折愈合时间的比较

交锁髓内钉组的手术时间短于锁定加压钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术时间和骨折愈合时间的比较（±s）

表1 两组手术时间和骨折愈合时间的比较（±s）

与锁定加压钢板组比较，*P＜0.05，#P＞0.05

2.2 两组临床疗效的比较

交锁髓内钉组的治疗总有效率为100%，锁定加压钢板组为96.2%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组临床疗效的比较（n）

3 讨论

造成胫骨骨折不愈合的原因很多，可概括为以下几个方面：①胫骨内外侧仅有皮肤及皮下组织覆盖，但是没有肌肉和脂肪组织覆盖，而胫骨分三缘三面三段，其上段呈三棱柱形，中段呈圆柱形，下段呈四棱柱形，其中中下1/3 交界处是胫骨最细小薄弱的部位，因此，该处容易发生骨折。另外，胫骨血供有三个来源：骺端血管系统、滋养动脉系统和骨膜血管系统[5]，其中胫后动脉的分支从胫骨干上1/3 后外侧穿入骨干，向骨内下行，为胫骨中下段提供营养[6]，而胫骨中下1/3 交界处骨折后，缺乏肌肉和脂肪组织的覆盖和保护以及缺乏血供，因此，容易发生骨折不愈合。②固定材料选择不当：主要选择对人体无不良反应、耐腐蚀以及耐高温且强度合适的固定材料，但选择固定物的长短、粗细不同以及固定物选择错误，使骨折断端不能有效地接触或接触不良，或者固定不牢，致使骨折断端被吸收硬化，从而导致骨折不愈合。③功能锻炼时间、方法不正确：术后注意功能锻炼，行功能锻炼一定要注意循序渐进，勿操之过急。早期可以进行关节和肌肉的主动及被动活动，之后扶双拐下地行部分负重行走，但是时间要短，逐渐适应后可以弃拐，同时相应延长负重时间。如果患者不能得到正确指导或虽然得到正确指导但依从性较差，不能做到正确的功能锻炼，都可以造成胫骨骨折不愈合[7-8]。④感染：感染可以导致骨折断端之间内环境紊乱，使骨折断端血供减少，从而影响骨痂的形成和转化，同时增加了骨折端的坏死和吸收，严重者可导致骨髓炎的发生，影响骨折的愈合，最终导致胫骨骨折不愈合的发生。⑤营养不良：患者吸烟、饮酒、精神心理紧张、合并其他基础疾病（如高血压、糖尿病）以及应用糖皮质激素等药物，均可以影响骨折的愈合。

交锁髓内钉是通过配合轴心进行机械加压，具有抗折弯曲、抗扭转的能力，可以增加骨折断端的稳定性。交锁髓内钉内固定切口小、创伤小，可最大限度地减少手术对骨折周围软组织的损伤以及对骨折端骨膜的剥离[11]；交锁髓内钉还有效保护了骨膜的完整性和连续性，减少了对于骨折端血液供应的破坏，有效恢复了骨干的长度、轴线，有利于预后功能的恢复[12]，提高愈合率。交锁髓内钉固定可以提供比较稳定的全重负荷，让患者可以下床进行康复锻炼，促进踝关节恢复功能[13]。

锁定钢板具有解剖形设计、钉板锁定机制等优点[14]；锁定加压钢板可以避免螺钉发生松动或折断，锁定加压钢板的内侧和骨皮质点状接触，不影响外骨膜的血液循环，有利于骨折不愈合的顺利愈合[15]。本研究中，交锁髓内钉组的手术时间短于锁定加压钢板组（P＜0.05），但是两组的骨折愈合时间、治疗有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，交锁髓内钉和锁定加压钢板均是治疗胫骨骨折不愈合的有效方法，临床治疗中可根据患者的实际情况选择合适的内固定。

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