何 强

广东省梅州市人民医院泌尿外一科，广东梅州 514031

导致肾结石的原因很多，如嘌呤代谢异常，草酸、脂肪摄入过多而贮存，糖分过高，蛋白质过量等，而复杂性肾结石的情况更为多变，其结石大小不一，并可能伴有不同程度的肾积水甚至肾功能衰竭[1]。泌尿系结石的微创治疗正在广泛普及，而碎石清石系统的应用，提高了碎石效率且结石清除彻底。以往采用气压弹道碎石、钬激光碎石治疗复杂性肾结石具有碎石效率低、手术时间长、残石率高等不足之处，而Cyberwand 双导管超声碎石吸附系统在碎石的同时可以清除结石。本研究采用Cyberwand 双导管碎石清石术治疗复杂性肾结石患者，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年1 月～2014 年1 月本院收治的200例复杂性肾结石患者作为研究对象，均经入院常规检查及医生诊查确诊为复杂性肾结石。将入选患者随机分为观察组和对照组，各100 例。治疗组中，男59 例，女41 例；年龄36～61 岁，平均（44.30±5.23）岁；病程5～14年，平均（9.50±3.24）年；结石平均大小为（1.51±1.00）cm；单侧肾脏结石者36 例，双侧肾脏结石者64例；并发高血压病16 例，冠心病12 例，糖尿病13例，肾功能不全3 例。对照组中，男60 例，女40 例；年龄19～52 岁，平均（5.42±7.02）岁；病程6～15 年，平均（10.25±2.78）年；结石平均大小为（1.49±1.00）cm；单侧肾脏结石者39 例，双侧肾脏结石者61 例；并发高血压病14 例，冠心病13 例，糖尿病12 例。两组的性别、年龄、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组在硬膜外麻醉或全身麻醉后行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水，然后在彩色超声和（或）X 线引导下定位穿刺，输尿管镜下患侧输尿管插入F5 输尿管导管，外接延长管并留置导尿管。延长管外接注射器向肾盂注水（管内气体排空避免影响B超定位），促进“人工肾积水”以利穿刺。视情况采用俯卧及侧卧位（老龄及心肺功能评估较差者），术前视情况决定行单通道或双通道碎石，若结石位于分支型肾盏，估计单通道不易取尽结石则采用双通道。根据结石位置行肾穿刺，建立皮肾通路。B 超监视下将18G穿刺针刺入目标肾盏（一般选用后组中部肾盏），有尿液流出时，退出穿刺针，然后置入斑马导丝（若选择双通道则在扩张通道前重复上述步骤置入另一根斑马导丝，避免建立第一个通道后集合系统进入气体影响第二通道的建立），使用筋膜扩张器，沿导丝逐级扩张通路至F18。置入输尿管镜观察确认扩张器进入集合系统后置入硬导丝，以硬导丝为导引继续以筋膜扩张器逐步扩张至F22 并留置鞘管，原斑马导丝留作安全导丝。将F20 肾镜置入鞘管，利用液压灌注泵泵入生理盐水，寻找结石，采用美国Cyberwand 双导管超声碎石系统直接碎石，反复碎石并吸净结石。碎石完毕后顺行输尿管插入斑马导丝，视情况决定是否从尿道口拔出输尿管内导管（若因发热、结石过大、碎石时间过长、患者不能耐受等情况结石无法一次清除则留置输尿管导管备Ⅱ期手术用）。退镜后放置F22 导管行肾造瘘。对照组采用硬膜外麻醉或全身麻醉，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水，然后在彩色超声和（或）X 线引导下定位穿刺，建立20 号大小手术通道，插入肾镜，较大结石采用三代超声气压弹道碎石，直径≤1 cm 可采用碎石探杆或探针碎石并吸引至收集瓶内。观察组此时将肾镜替换为输尿管软镜搜索肾盏残余结石并用200 μm 钬激光光纤10 W 功率碎石。所有患者术后均保留肾造瘘管3～5 d，尿管5～7 d，双J 管4～8 周。

1.3 观察指标

观察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等指标。治疗后7、15、30 d 分别进行超声检查泌尿系统残余结石情况。

1.4 疗效标准[2]

显效：患者无肾积水，肾部、尿道、输尿管等泌尿系统无疼痛；有效：患者无肾积水，泌尿系统有疼痛；无效：患者肾积水且泌尿系统疼痛。总有效=显效+有效。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率的比较

两组的术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的手术时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率的比较（±s）

表1 两组术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率的比较（±s）

2.2 两组残余结石情况的比较

观察组治疗后7、15、30 d 的残余结石数量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组残余结石情况的比较（个，±s）

表2 两组残余结石情况的比较（个，±s）

2.3 两组临床疗效的比较

观察组的总有效率为98.0%，显著高于对照组的82.0%，差异有统计学意义（χ2=4.002，P＜0.05）（表3）。

表3 两组临床疗效的比较（n）

3 讨论

尿路结石是泌尿外科常见疾病之一。目前，泌尿系结石的腔内微创治疗已经代替传统的开放手术成为泌尿系结石的主要治疗方法。碎石工具包括钬激光、气压弹道、超声吸引（lithoclast）、双导管超声（Cyberwand），其中，两种碎石清石系统均具有促进碎石排出的功能，能够提高碎石效率，缩短手术取石时间并降低肾盂、膀胱腔内压力，增加了手术的安全性[3]，但清石系统价格均较昂贵，在广大基层医院并不能普遍配置。在复杂性结石中，穿刺部位与结石所在角度常＞45°，如仍采用肾镜处理，则可能会因过度摆动工作通道而引起穿刺部位肾皮质撕裂、大出血等并发症[4]。Cyberwand 双导管超声碎石机具有以下优点：①减少了取石钳反复取石，缩短了结石清除时间，降低了膀胱腔内压力，增加了手术的安全性[5-7]。②可使用钬激光或者气压弹道碎石、吸石，使临床医生可选用的碎石、吸石工多样化[8]。③不需要额外购买器械，避免了高昂的费用，减轻了患者的经济负担。若购买碎石清石系统，动辄百万，而相对于钬激光及气压弹道，超声碎石探针若连续使用，会产生热效应，导致其折断耗损，有时完成一个鹿角形结石碎石就需要损耗一根探针，大大增加了手术成本[9-10]。④因留置镜鞘，避免了器械在尿道内反复进出，减少了尿道黏膜的损伤。行经皮膀胱造瘘，肾镜经膀胱瘘口进入膀胱进行碎石清石，创伤更小。⑤对某些特殊病例，如留置膀胱造瘘患者，更具应用价值[11]。

本研究结果显示，两组的术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的手术时间较对照组手术时间短（P＜0.05）；观察组的4 例术后并发症均为术后出血，对照组术后出血5 例，尿漏2 例；治疗7、15、30 d 后，观察组的残余结石数量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的总有效率为98.0%，显著高于对照组的82.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示Cyberwand 双导管碎石清石术治疗复杂性肾结石具有结石清除率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点，是治疗体积较大、多发性、鹿角性及铸型等复杂肾结石的理想方法。

Cyberwand 产生的超声能源对结石有很强作用，而遇人体组织无效，这避免了导管对组织的损伤。当结石过硬（如胱氨酸结石、一水草酸钙结石）时，Cyberwand 的表现不尽如人意，在处理磷酸氢钙结石也存在同样的问题[12-13]。本研究在采用Cyberwand 碎石过程中，对结石质地坚硬者的效率偏低，与相关文献报道相似[14]。观察组中有5 例为结石合并感染，穿刺液为脓性，碎石前以负压吸引并冲洗集合系统，均在Ⅰ期完成碎石，术后无一例感染发生，提示Cyberwand系统在防止发生感染并发症上有极大的优势。相关报道显示，在Cyberwand 碎石过程中，由于吸附通道堵塞致集合系统压力过高可出现灌洗液外渗致胸腹腔积液，因此术中应注意保持负压引流通畅并观察肾周及腹部张力情况，发现问题及时处理[15-16]。

综上所述，Cyberwand 双导管超声碎石系统能够明显降低残石率，有效防止石街形成，大大降低感染、外渗等风险，在复杂性结石的处理上具有较好的应用前景。

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