核素心肌显像评估急性心肌梗死择期PCI术对心肌灌注的影响

2015-03-07穆东,魏小刚,吕新湖等

河北医科大学学报 2015年12期

关键词：治疗结果心肌梗死冠心病

·临床研究·

穆东，魏小刚，吕新湖，朱磊，张元莉(河北省石家庄市第一医院心血管二科，河北石家庄 050011)

[关键词]心肌梗死；冠心病；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.031

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见类型。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)可以有效持续地再通病变血管，恢复对梗死心肌再灌注，使濒死期心肌细胞得以挽救，缩小心肌梗死范围，使心肌重塑减少及改善预后[1]。急性心肌梗死在12 h内行PCI是目前治疗最有效的方法，但择期PCI的治疗效果一直存在争议。临床中存在PCI延迟的状况,对于PCI明显延迟的患者,可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期进行血管造影,并结合临床情况决定后续治疗[2]。本研究采用99mTc-MIBI心肌静态显像的方法，观察择期PCI对心肌细胞血流灌注和心功能的影响，评价择期PCI术的治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1—12月河北省石家庄市第一医院心血管内科，根据病史、心电图、心肌酶确诊为心肌梗死的患者60例，男性42例，女性18例，年龄45～82岁，平均(60±10)岁。

1.2排除标准发病12 h以内及>1个月的急性心肌梗死患者，既往有陈旧性心肌梗死病史者或不稳定型心绞痛者；合并脑血管疾病、有严重肝肾器官功能衰竭、甲状腺功能亢进等；既往有恶性心律失常、心脏瓣膜病、先天性心脏病、原发或继发性心肌病、心肌肥厚、心肌炎，其他原因导致的心功能不全；呼吸功能障碍、恶性肿瘤、有活动性出血病史者；长期卧床，不易行ECT检查者。

1.3方法应用仪器为西门子Symbia-1(单光子发射型计算机断层)，显像剂99mTc-MIBI由成都欣科公司提供，放化纯度>95%。结果由河北省石家庄市第一医院核医学科提供。

所有患者在入院后常规给予抗血小板聚集、抗凝、受体阻滞剂、硝酸酯类、ACEI类药物及他汀类药物治疗，在入院第7天清晨、空腹、静息状态下空腹静脉注射99mTc-MIBI，剂量为925～1 110 MBq(25～30 mCi),注射后半小时患者进食煎鸡蛋1个或纯牛奶250 mL，1.5～2 h后进行静息门控心肌灌注显像。ECT配平行孔低能高分辨准直器,以心电图的R波作为触发波，使患者头向外仰卧于检查床上，开启心电门控装置，正确连接心电电极，探头1起始角度为-45 °,探头2起始角度为56 °,2个探头间夹角为101 °,每3 °1个体位,共运行105 °,采集36个体位,每个心动周期采集8帧,可接受心率范围是平均心率的±20%。矩阵为64×64,采集时间为30 s/断面。能峰为140,放大倍数为1.33。应用设备自带软件处理重建心肌灌注断层影像，并进行门控心功能分析，分析后的图像由核医学科2位有经验的中级以上职称医师再次共同阅片,形成结论。

1.4冠状动脉造影+经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)+PCI术所有入选对象于入院后第8天在心内科导管室行选择性冠状动脉造影+PTCA+PCI术。应用东芝公司INFINIX NE C臂血管造影机。手术由经验丰富的心内科医师操作。冠状动脉造影+PTCA+PCI术成功的定义：单纯PTCA者残余狭窄<50%,获得TIMI 3级血流，PCI者残余狭窄<20%[3]，同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)；心肌缺血症状和(或)体征缓解；操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解1个月以上。所有患者均于PCI术后2 d行9mTc-MIBI静息门控心肌灌注，评价心肌血流灌注及心功能改善程度。

1.5评价指标心肌灌注情况根据放射性稀疏或缺损程度进行评分：正常为0分，轻度稀疏为1分，重度稀疏为2分，完全缺损为3分。心室壁增厚率的计算按照计算机软件自动分为心室壁增厚率正常(>25%,0级)、减低(10%～24%,1级)、明显减低(-10%～9%,2级)、显著减低或无运动(<9%,3级)。

1.6统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1PCI术前后心肌各节段灌注比较60例患者术前均有不同程度的心肌节段血流灌注减低，所有患者共540个节段,静息显像提示心室壁运动异常节段共292个(54.0%)，其总得分为584分。PCI术后，43例患者部分改善，静息显像共184个节段改善(34.0%)，其总得分为192分，差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

15例患者血流灌注完全改善，共41个节段完全转为正常(14.0%)。总体改善率77.0%。2例患者PCI术后血流灌注无改善，共9个节段无变化(1.6%)。此时剩余异常节段总数为58个(10.7%)。

表1　PCI术前后心肌各节段灌注结果评分和

2.2PCI介入前后收缩功能参数对比分析统计患者PCI术前及术后心脏舒缩功能参数发现，应用心肌核素显像技术测定PCI术后患者舒张末期容积( end-diastolic volume,EDV)、左心室收缩末期容积(end-systolic volume,ESV)较PCI术前有明显好转，差异有统计学意义(P<0.01)。同时，PCI术后心搏量(stroke volume,CO)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)值较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2PCI术前后心功能指标比较

时间EDV(mL)ESV(mL)CO(L/min)LVEF(%)PCI术前149±1778±144.18±0.3842±9PCI术后133±1561±124.88±0.6852±5t 5.4677.1416.9617.524P <0.01<0.01<0.01<0.01

3讨论

冠心病是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的血管痉挛、狭窄或血栓形成，致使患者心肌血液供应不足，从而引发心肌缺血一系列临床症状的疾病，是导致患者残疾及死亡的重要原因之一[4]。冠心病已成为多发病、常见病，严重危害着人类的生命健康，急性心肌梗死是其中导致患者死亡及预后不佳最主要的原因之一。其发病后的近期或远期预后主要取决于心脏泵血功能。如果梗死灶内有存活心肌,采取有效的溶栓或血管成形术治疗,心脏泵血功能可以恢复。反之，如果梗死灶内完全是坏死心肌,心脏泵血功能已不可恢复,则血运重建意义不大，所以急性心肌梗死治疗最主要目的是迅速、充分持久地开通梗死相关血管，恢复前向血流，挽救更多频死的心肌，改善心功能，从而改善患者的近期和远期预后。PCI目前已成为治疗急性心肌梗死的一种有效方法[4]，在临床已得到较广泛的应用，它的目的为解除冠脉狭窄、再通血管、恢复病变区域血流灌注、改善心功能。可以从2个方面评价PCI术：临床症状缓解和改善预后,主要指标是心肌灌注变化和心功能变化。急性心肌梗死患者早期(6 h)行PCI治疗能显著改善左心室功能，减少心力衰竭发病率和病死率[5]，这已经取得专家共识。但在我国，只有一部分患者能够在急性心肌梗死急性期内接受PCI治疗，还有一部分患者根本就没有接受再灌注治疗，而选择在亚急性期行择期PCI,并且很多情况下是对无心绞痛或仅有轻微心绞痛的患者进行择期PCI，这种情况下梗死心脏将必然经历心室重构过程。心肌梗死后重构使患者左心室ESV、EDV增大以及LVEF降低。99mTc-MIBI心肌灌注断层显像方法具快捷方便且没有创口的优势，可以明确左心室缺血症状、梗死位置及病情[6]，可以动态观察室壁运动、LVEF值等，能判断心肌活性、评价心室功能。本研究60例心肌梗死患者共540个节段,静息显像提示室壁运动异常节段共292个(54.0%)，其总得分为584分(1分49个节段,2分194个节段，3分49个节段)。PCI术后，43例患者部分改善，静息显像共184个节段改善(34.0%)，其总得分为192分(0分32个节段，1分112个节段,2分40个节段)。15例患者血流灌注完全改善，共41个节段完全转为正常(14.0%)。总体改善率77.0%。2例患者PCI术后血流灌注无改善，共9个节段无变化(1.6%)。此时剩余异常节段总数为58个(10.7%)。对比PCI术前术后异常节段数量,提示PCI术后心肌各节段血流灌注有显著改善(P<0.01)。PCI术后，左心功能中EDV、ESV明显减小(P<0.01),LVEF值提高(P<0.01)。

急性心肌梗死后3 h内左心室开始发生扩张，发病后6 h内左心室扩张变化不明显，而在6 h后EDV、ESV不断扩大[7]，发病≤6 h PCI术可明显减低病死率，改善心功能，疗效显著。病变冠状动脉开通越早,心肌挽救成功率越大，梗死面积则愈小，心功能也得到更多的保护。因此，梗死相关血管的早期、充分和持续开通，使受损心肌恢复再灌注是再灌注治疗的目标[8]，尽快尽早再灌注冠状动脉是急性心肌梗死PCI术疗效关键所在。急性心肌梗死择期PCI术已无挽救濒死心肌的功能，它的目的是为了改善左心室重塑、改善顿抑、冬眠心肌的供血，防止梗死心肌区域的扩展或延伸。从本研究对比急性心肌梗死择期PCI术心肌灌注及左心室功能指标看，择期PCI患者术前术后心肌灌注及左室功能均有差异，说明心肌梗死后8～10 d择期PCI术治疗仍能改善心肌灌注、左心室功能，进而改善预后，使患者受益。

[参考文献]

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R542.22

[文献标志码]B