居家糖尿病患者胰岛素注射技术规范化培训效果观察

2015-03-07俞学芳江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院全科医疗科江苏盐城40江苏省盐城市盐都区中西医结合医院护理部江苏盐城40

河北医科大学学报 2015年12期

祁　俊，俞学芳，韦　英(.江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院全科医疗科，江苏盐城 40;.江苏省盐城市盐都区中西医结合医院护理部，江苏盐城40)

·论著·

祁俊1，俞学芳1，韦英2(1.江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院全科医疗科，江苏盐城 224011;2.江苏省盐城市盐都区中西医结合医院护理部，江苏盐城224021)

[摘要]目的观察居家糖尿病患者胰岛素注射技术规范化培训的效果。方法2型糖尿病患者122例随机分为培训组(60例)和对照组(62例)。培训组出院前经“糖友之家”进行胰岛素健康指导和注射技术规范化培训，对照组仅作一般性糖尿病知识宣教和注射技术指导，评估2组患者出院时和3个月后胰岛素注射技术掌握程度与血糖控制等情况。结果培训组出院时、3个月后胰岛素注射技术评估得分均高于对照组，且培训组3个月后胰岛素注射技术得分好于出院时(P<0.01)。培训组注射前未进行排气、拔针后漏液、注射器材废弃不规范问题发生率低于对照组(P<0.05)。2组患者出院时空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial glucose,2 hPG)和糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)差异均无统计学意义(P>0.05)，出院3个月后培训组FPG、2 hPG和HbA1c均低于出院时，对照组FPG、2 h PG和HbA1c高于出院时，培训组FPG、2 h PG和HbA1c低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论全科医师参与糖尿病患者的健康指导,规范胰岛素注射技术,可提高社区糖尿病患者治疗的依从性，有利于血糖及相关指标的控制。

[关键词]糖尿病，2型；胰岛素输注系统；教育技术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.020

糖尿病是社区居民的常见病、多发病。长期以来，基层医院对社区糖尿病患者的用药、饮食、运动、心理、血糖监测等方面的指导比较完善，而对胰岛素注射技术培训重视程度不够。胰岛素注射方法是否正确将直接影响糖尿病患者的治疗效果。2011年，中华医学会糖尿病学分会相继发布了“中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范”、“中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版)”，为糖尿病患者胰岛素规范化治疗提供了依据。近年来，江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院通过成立“糖友之家”,由全科医师对糖尿病患者进行健康教育和居家胰岛素注射技术指导，患者血糖及相关指标控制达标率显著提高，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2013年12月江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院收治的2型糖尿病患者122例,随机分为培训组和对照组。培训组60例，男性33例，女性27例，年龄28～76岁，平均(55.0±10.4)岁；病程2～16年，平均(7.8±3.2)年；文化程度为本科以上2例，大专9例，中专及高中24例，初中及以下25例。对照组62例,男性34例，女性28例，年龄25～75岁，平均(54.0±10.6)岁；病程3～17年,平均(8.7±4.0)年；文化程度为本科以上3例，大专10例，中专及高中23例，初中及以下26例。2组性别、年龄、病程、文化程度、血糖控制程度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1培训组出院前在“糖友之家”由全科医师进行饮食、运动、药物等方面的健康指导，组织胰岛素注射技术规范化培训，基本掌握胰岛素保存、注射等方面知识。出院后每2周来院1次，医生了解病情，询问饮食、运动、血糖监测、低血糖等情况，让患者复述胰岛素注射技术要点，解答治疗中出现的各种问题，督促患者遵照医嘱治疗。

1.2.2对照组由护理人员结合胰岛素注射，出院前作一般性糖尿病知识宣教和药物注射指导，出院后除来院复诊外，不作特别的随访和指导。

1.3评价指标 3个月后，根据自行设计的调查表采取问卷、交谈或者两者结合的形式进行评价。①胰岛素注射技术评估：按患者对注射部位的选择、注射部位的轮换、捏皮的手法、注射角度、拨针时间和注射器械废弃等6个方面进行评估，每项正确计5分，部分正确计2～3分，不正确记0分，6项满分30分；②统计注射存在的问题；③比较2组患者出院时和3个月后空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial glucose,

2 hPG)和糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)等指标。

2结果

2.1胰岛素注射技术评估培训组出院时、3个月后胰岛素注射技术评估得分均高于对照组(P<0.05)。培训组3个月后胰岛素注射技术得分好于出院时，差异有统计学意义(P<0.01)；而对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组胰岛素注射技术评估得分比较　，分)

2.2胰岛素注射存在的问题培训组注射前未进行排气、拔针后漏液、注射器材废弃等不规范问题发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；2组胰岛素保存不当、注射部位不按规定轮换、注射前胰岛素未摇匀、注射部位消毒等不规范问题发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组胰岛素注射存在问题比较　(例数，%)

2.3患者血糖及HbA1c控制情况患者出院时FPG、2 hPG和HbA1c 2组差异均无统计学意义(P>0.05)；出院3个月后培训组FPG、2 hPG和HbA1c均低于出院时，对照组FPG、2 hPG和HbA1c高于出院时，培训组FPG、2 hPG和HbA1c低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表32组FPG、2 hPG及HbA1c比较

组别例数FPG(mmol/L)出院时3个月后2hPG(mmol/L)出院时3个月后HbA1c(%)出院时3个月后培训组607.3±1.86.1±1.2*9.3±1.88.1±1.0*7.6±1.46.4±0.8*对照组627.2±1.98.3±1.5*9.2±1.711.8±1.2*7.7±1.58.3±1.0*t0.2988.9270.31618.4680.38011.565P0.7660.0000.7530.0000.7040.000

*P<0.05与出院时比较(配对t检验)

3讨论

随着大众生活水平的提高、生活方式的改变及人口老龄化等诸多原因,我国糖尿病患病率迅速增长,据最新的流行病学调查结果显示，我国成人糖尿病患病率为9.7%[1]。糖尿病已成为我国慢性非传染性疾病的第4位疾病。FPG和2 hPG反映患者短时间的血糖水平,而HbA1c可以反映过去6～8周的血糖控制水平[2]。令人担忧的是，我国糖尿病患者血糖控制达标率(HbA1c≤6.5%)只有26%，不同等级医院血糖控制达标率有很大差别，社区血糖控制达标率明显低于其他级别医院，其治疗现状与治疗指南中的要求相差甚远[3]。注射技术会影响胰岛素注射剂量的准确性及胰岛素作用的发挥，从而影响血糖控制情况[4]。规范胰岛素注射技术包括注射前的准备、部位的选择和进针的角度等多个方面，要求患者熟练掌握注射步骤、注意事项和出现问题时的紧急处理措施[5]。影响糖尿病患者胰岛素注射治疗效果的因素包括药物、给药工具及注射技术。因此，不仅要关注药物的选择，还要关注药物注射的相关问题[6]。

3.1糖尿病患者胰岛素注射技术指导

3.1.1注射部位选择注射部位选取皮下脂肪丰富的部位，胰岛素在皮下吸收由快到慢的顺序是上腹部、下腹部、上臂、大腿、臀部。

3.1.2注射部位轮换有计划对注射部位进行轮换，避免皮下脂肪萎缩。必须严格遵守“每天不同时间注射不同部位”、“每天相同时间注射相同部位”或“左右轮换”原则。

3.1.3捏皮的手法捏皮注射的步骤如下：①捏起皮肤形成皮褶;②与皮褶表面呈90 °进针，缓慢注射胰岛素；③当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留至少10 s；④拨出针头；⑤松开皮褶。

3.1.4注射角度成人皮下脂肪一般为9 mm，胰岛素只有注射到皮下层时才能有效吸收。使用较短(4～5 mm)针头时，大部分患者无需捏起皮肤，可90 °进针；使用较长(≥8 mm)针头时，需要捏皮或45 °角进针,避免直接注入肌肉内,胰岛素快速吸收。

3.1.5拨针时间使用胰岛素笔注射在完全按下摁钮后，应在拔出针头前停留10 s，从而确保药物剂量全部注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，需超过10 s；注射器注射则无需在皮下停留10 s,推压到位即可拔出。

3.1.6注射器械的废弃正确处理方法是将注射器或注射笔用针头套上针帽后放入专用废弃容器内再丢弃，切不可随意将未处理的注射器械丢入公共垃圾桶或垃圾场。

3.2糖尿病患者胰岛素使用存在的主要问题

3.2.1使用胰岛素认知障碍由于患者缺乏糖尿病相关知识，许多患者认为只有糖尿病晚期才用胰岛素，认为使用胰岛素会上瘾，一旦使用就撤不下来;有些患者血糖正常后就停用，不愿或不能坚持使用胰岛素，往往将胰岛素治疗作为最后一种迫不得已的选择。

3.2.2胰岛素保存不规范部分患者对胰岛素的保存方法存在认知错误，认为胰岛素只能保存在冰箱中。开封后的胰岛素可在室温下保存，任何未启封的瓶装或笔芯装胰岛素都应保存在冰箱内(2～8 ℃)，若气温超过28 ℃，胰岛素笔芯应放于冰箱冷藏层，并于注射前30～60 min从冰箱中取出，接近室温时注射[7]。如果在注射胰岛素之前，从冰箱内取出胰岛素时间过短，致使胰岛素液体温度过低，液体进入皮下后也会引起局部皮肤收缩加重疼痛感。吴晓云[8]调查显示67.7%患者将正在使用的胰岛素放入冰箱中保存，2.9%不清楚保存方法，只有29.4%能够正确保存胰岛素。

3.2.3注射部位轮换不规范同一部位长期注射可致局部组织缺血，皮下脂肪变性、萎缩。短时间内在同一部位多次注射，不仅使局部皮下组织吸收能力下降，还影响胰岛素的吸收和利用。

3.2.4注射操作不规范规范而正确的注射操作也是保证胰岛素发挥疗效的重要措施之一[9]。操作前不洗手、排气错误、针头重复使用、用乙醇擦拭针头、注射完立即拔出针头并将其随意丢弃等现象普遍存在。本研究结果显示，培训组注射前未排气、拔针后漏液的发生率明显低于对照组。说明经胰岛素注射技术规范化培训后能明显提高患者注射操作的规范程度，从而确保有效控制血糖。

3.2.5注射器材废弃不规范本研究结果显示，对照组有16例注射器材废弃不规范，其中10例将用过的针头在针帽回套后作为普通生活垃圾处理，6例将用过的针头未经回套就直接作为普通生活垃圾处理。培训组注射器材废弃不规范发生率明显低于对照组，说明经胰岛素注射技术规范化培训对妥善处理废弃的注射器材有积极的意义。

综上所述，良好的社区卫生服务可以将糖尿病管理的时间和空间延伸到患者入院前和出院后，并贯穿于糖尿病患者的终生[10]。全科医师参与糖尿病患者的健康指导,规范胰岛素注射技术,可提高社区糖尿病患者治疗的依从性，有利于血糖及相关指标的控制，减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展，从而显著提高糖尿病患者的生活质量。

[参考文献]

[1]宋效成.凌桂梅.黄斌，等.门冬胰岛素30与甘精胰岛素在初诊2型糖尿病的应用[J].临床荟萃,2014,29(1):86-88.

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[3]马巧丽.医院-社区-家庭一体化管理对糖尿病患者血糖和血脂控制的效果观察[J].中国医师进修杂志,2014,37(18):63-65.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版(节选)[J].中华全科医师杂志，2012，11(5)：319-321.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范[M].天津：天津科学技术出版社，2011：1-108.

[6]孙子林，鞠昌萍，叶秀利.2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范解读[J/CD].中国医学前沿杂志：电子版,2012,4(3):54-57.

[7]徐咏梅.老年糖尿病患者使用胰岛素的自我管理现状及分析[J].安徽医学,2011,32(8)：1150-1151.

[8]吴晓云.91例糖尿病病人使用胰岛素笔式注射器相关情况调查[J].护理研究，2011，25(23)：2093-2094.

[9]牛林艳,黄金.糖尿病患者胰岛素使用的问题及教育管理现状[J].中华护理杂志,2013,48(2):179-181.

[10]原花丽，黄俊文，王慧芬.农村糖尿病患者自我血糖监测现状调查与分析[J].中国基层医药,2012,19(7):1052-1053.

(本文编辑：赵丽洁)